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(新)关于医院质控工作自查报告(2篇)

医院质控工作自查报告（一）

为了进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全，加强医院管理，我院依据相关法律法规和医疗质量控制标准，对医院的质控工作进行了全面、深入的自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作的组织与开展

为确保自查工作的有效进行，医院成立了以院长为组长，各科室负责人为成员的质控自查工作领导小组。领导小组制定了详细的自查方案，明确了自查的范围、内容、方法和时间安排。自查工作涵盖了医疗、护理、药事、院感、医技等各个方面，采用了查阅资料、现场检查、问卷调查、病例点评等多种方式。

在自查过程中，各科室严格按照自查方案的要求，认真开展自查自纠工作。对于发现的问题，及时进行分析和整改，并做好记录。同时，医院质控办对各科室的自查情况进行了督导检查，确保自查工作不走过场，取得实效。

二、医疗质量控制方面

1.核心制度执行情况

首诊负责制度：大部分科室能够严格执行首诊负责制度，对患者进行认真的问诊、检查和诊断，及时给予治疗。但仍有个别科室存在首诊医生对患者病情了解不全面，未及时请相关科室会诊的情况。例如，在某例急诊患者的处理中，首诊医生对患者的胸痛症状未进行详细的鉴别诊断，未及时请心内科会诊，导致患者病情延误。

三级医师查房制度：各科室基本能够按照规定开展三级医师查房工作，但查房质量参差不齐。部分上级医师查房时对患者的病情分析不够深入，对治疗方案的调整缺乏针对性。在病历检查中发现，有些查房记录过于简单，缺乏对病情变化的分析和处理意见。

疑难病例讨论制度：医院定期组织疑难病例讨论，但存在讨论病例选择不典型、讨论过程不充分的问题。部分科室在讨论时，参会人员发言不够积极，未能充分发表自己的意见和建议。此外，讨论记录不够完整，对讨论结果的落实情况跟踪不到位。

会诊制度：会诊工作总体执行较好，但存在会诊不及时的情况。特别是一些急会诊，会诊医生未能在规定时间内到达会诊科室。另外，会诊意见的书写不够规范，部分会诊医生未详细记录会诊情况和处理建议。

手术分级管理制度：医院严格执行手术分级管理制度，对手术医师的资质进行了严格审核。但在手术审批过程中，存在个别手术审批手续不齐全的情况。例如，某台手术的手术通知单上手术级别与实际手术难度不符，且未经过上级医师审批。

2.病历书写质量

病历书写的及时性：部分病历存在书写不及时的问题，尤其是入院记录、病程记录等。一些医生在患者入院后未能在规定时间内完成入院记录，病程记录的间隔时间过长，不能及时反映患者的病情变化。

病历内容的完整性和准确性：病历内容存在不完整、不准确的情况。例如，部分病历的既往史、个人史、家族史等记录不详细，体格检查项目不完整。在诊断方面，存在诊断依据不充分、诊断名称不规范的问题。此外，病历中的检验、检查结果引用不及时，存在漏记、错记的现象。

病历书写的规范性：病历书写的格式和字体不规范，部分医生的字迹潦草，难以辨认。病历中的错别字、语病较多，标点符号使用不当。在病历的修改方面，存在未按照规定进行修改的情况，如涂改、刮擦等。

3.医疗技术管理

新技术、新项目开展情况：医院近年来积极开展新技术、新项目，但在开展过程中存在一些问题。部分新技术、新项目缺乏充分的论证和评估，在开展前未进行严格的审批手续。同时，对新技术、新项目的跟踪管理不到位，未能及时总结经验教训，评估其安全性和有效性。

医疗技术人员资质管理：医院对医疗技术人员的资质进行了严格审核，但仍存在个别人员超范围执业的情况。例如，某科室的一名低年资医生在未取得相应资质的情况下，独立开展了一些高难度的诊疗操作。

三、护理质量控制方面

1.护理核心制度执行情况

分级护理制度：大部分科室能够按照分级护理标准对患者进行护理，但存在分级护理落实不到位的情况。例如，部分护士对一级护理患者的病情观察不够密切，未能及时发现患者的病情变化。在生活护理方面，对一些生活不能自理的患者照顾不够周到。

查对制度：查对制度执行基本到位，但仍有个别护士在执行查对时不够认真。例如，在给药过程中，未严格执行“三查七对”制度，导致出现用药错误的情况。虽然未造成严重后果，但也暴露出护理人员在工作中的疏忽。

护理交接班制度：护理交接班工作总体较好，但存在交接班内容不详细、重点不突出的问题。部分护士在交接班时，对患者的病情、治疗情况等交接不清，影响了护理工作的连续性。

2.基础护理质量

患者生活护理：部分科室的患者生活护理质量有待提高。例如，病房的卫生条件较差，患者的床单、被罩更换不及时。对患者的口腔护理、皮肤护理等落实不到位，导致部分患者出现口腔感染、压疮等并发症。

护理操作技能：部分护士的护理操作技能不够熟练，在进行一些侵入性操作时，未能严格遵守操作规程，增加了患者的痛苦和感染的风险。例如，在静脉穿刺过程中，多次穿刺不成功，给患者带