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银屑病合并皮肤癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，56岁，已婚，农民，因“银屑病病史20年，右小腿皮肤肿物破溃3个月”于202X年X月X日入院。患者无高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，无药物过敏史，无吸烟饮酒史，家族中无银屑病及皮肤癌病史。

（二）病史与现病史

患者20年前无明显诱因出现头皮、双肘部红斑，伴银白色鳞屑，瘙痒明显，当地医院诊断为“寻常型银屑病”。此后病情时轻时重，劳累、感冒或季节交替时加重，曾间断外用“地奈德乳膏”“卡泊三醇软膏”，未规律复诊及系统治疗，皮损逐渐累及躯干、四肢。3个月前，患者发现右小腿外侧出现一黄豆大小褐色结节，无疼痛、瘙痒，未重视；1个月前结节逐渐增大至1.2cm×1.5cm，表面开始破溃，偶有少量淡红色渗血，自行涂抹“红霉素软膏”后无好转；近2周破溃范围扩大至1.5cm×2.0cm，渗血频次增加，遂来院就诊。

（三）体格检查

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2（营养中等）。

全身皮肤黏膜检查：头皮、双耳后、双肘部、腰背部、双大腿外侧可见散在境界清楚的淡红色斑片，上覆银白色云母状鳞屑，刮除鳞屑后见淡红色半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜可见点状出血（Auspitz征阳性）；右小腿外侧可见1.5cm×2.0cm溃疡性病灶，基底质地较硬，边缘隆起且不规则，表面覆盖少量淡黄色渗液及陈旧性血迹，触诊病灶边缘时患者主诉刺痛，VAS评分5分；其余皮肤未见异常，口腔、外阴黏膜无破损，全身浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例70.2%，淋巴细胞比例25.3%，血红蛋白121g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒（均在正常范围）。

病理检查：右小腿病灶组织病理活检（外院）提示“高分化鳞状细胞癌”，镜下可见表皮角化过度伴角化不全，真皮层异型鳞状上皮细胞团呈浸润性生长，无明显脉管及神经侵犯。

影像学检查：胸部CT、腹部超声、全身骨扫描未见明显转移灶；右小腿MRI提示病灶局限于皮肤及皮下浅层，未侵犯肌肉层。

疾病评分：银屑病严重程度评分（PASI）12.6分（中度）；焦虑自评量表（SAS）58分（中度焦虑）；疼痛视觉模拟评分（VAS）3-5分（静息时3分，触诊时5分）。

（五）整体评估

患者为中度寻常型银屑病合并右小腿高分化鳞状细胞癌（T1N0M0，Ⅰ期），无转移征象，治疗以“右小腿皮肤癌扩大切除术+局部皮瓣转移修复术”为主，术后需同步管理银屑病。目前患者主要问题：皮肤癌病灶破溃伴疼痛，存在感染风险；银屑病皮损广泛，表皮屏障受损；因合并癌症及病史迁延，存在中度焦虑；对疾病治疗、护理及预后知识了解不足；无基础疾病，营养状况良好，手术耐受性较好。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

相关因素：右小腿鳞状细胞癌溃疡性病灶存在、全身银屑病红斑鳞屑性皮损导致表皮屏障功能破坏。

诊断依据：右小腿外侧1.5cm×2.0cm溃疡性病灶，表面渗血渗液；全身多处银屑病皮损伴鳞屑脱落，Auspitz征阳性；患者主诉皮损处偶有瘙痒，存在搔抓倾向。

（二）急性疼痛

相关因素：右小腿皮肤癌病灶浸润、破溃刺激神经末梢，及后续手术创伤。

诊断依据：患者静息时主诉右小腿病灶处刺痛，VAS评分3-4分；触诊病灶边缘时VAS评分升至5分；夜间因疼痛偶有入睡困难，需家属陪伴。

（三）焦虑

相关因素：银屑病病史迁延20年、合并皮肤癌诊断，担心手术效果及疾病预后。

诊断依据：患者入院时表情紧张，频繁询问“癌症会不会扩散”“手术能不能彻底治好”；夜间入睡时间超过1小时，SAS评分58分（中度焦虑）；对治疗方案存在疑虑，需反复确认医护人员解释。

（四）知识缺乏

相关因素：既往仅间断外用药物治疗银屑病，未接受系统疾病教育；皮肤癌为新发疾病，信息获取渠道有限。

诊断依据：患者询问“手术后银屑病会不会加重”“皮肤癌术后要涂什么药”；不清楚如何区分银屑病皮损加重与皮肤感染；对术后创面护理、随访计划完全不了解。

（五）潜在并发症：感染、手术出血、银屑病病情加重

风险因素：皮肤癌病灶破溃、银屑病皮损破坏表皮屏障，易继发细菌感染；手术创面存在血管损伤，可能出现出血；手术应激、术后用药及情绪波动可能诱发银屑病加重。

三、