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直肠腹膜反折下癌个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，56岁，已婚，农民，因“间断便血伴排便习惯改变3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者日常以务农为主，吸烟30年（每日10支，未戒烟），饮酒20年（每日饮白酒约2两，入院后戒酒），喜食辛辣刺激食物，饮食不规律。家族史中父亲因“胃癌”去世，母亲及子女体健，否认遗传病及传染病史。

（二）病史采集

现病史：3个月前无明显诱因出现排便后滴血，色鲜红、量少，无腹痛腹胀，未重视；1个月前排便次数从每日1次增至3-4次，伴里急后重感，便血加重呈暗红色，偶见血块；1周前出现下腹部持续性隐痛，排便后无缓解，当地医院肠镜示“直肠下段占位性病变”，病理活检提示“中分化腺癌”，为进一步治疗转入我院，门诊以“直肠恶性肿瘤”收住。

既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2，营养中等。神志清楚，精神尚可，呈焦虑貌，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，心率律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；直肠指检：距肛缘5cm直肠前壁可触及3cm×2.5cm质硬肿块，边界不清、活动度差，指套退出染暗红色血；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：202X年X月X日门诊血常规示血红蛋白112g/L（参考值120-160g/L），红细胞3.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），白细胞6.5×10?/L，血小板230×10?/L；生化全项示谷丙转氨酶35U/L、谷草转氨酶30U/L、总胆红素15μmol/L、白蛋白38g/L、肌酐78μmol/L，均在正常范围；肿瘤标志物示癌胚抗原（CEA）8.5ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/L（参考值0-37U/L）。

影像学检查：202X年X月X日盆腔MRI示“直肠下段4cm占位性病变，肠壁增厚突破黏膜层，侵犯肌层及浆膜下层，未突破浆膜层，周围脂肪间隙清晰，无肿大淋巴结，膀胱、前列腺及骨盆骨质无异常”；胸部CT示双肺纹理清晰，无结节及肿块影；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾无异常，腹腔无积液。

内镜及病理检查：202X年X月X日当地医院肠镜示“直肠距肛缘4-8cm不规则隆起型病变，表面黏膜粗糙糜烂、质硬触血，管腔狭窄，镜身可通过”，活检4块；病理诊断为“（直肠）中分化腺癌”，免疫组化：CK7（-），CK20（+），CDX-2（+），Ki-67（约60%+）。

（五）病情评估总结

患者诊断为“直肠腹膜反折下中分化腺癌（T3N0M0，II期）”，合并高血压病史8年，目前存在便血、排便习惯改变、下腹部隐痛，轻度贫血，营养中等，焦虑情绪明显，无远处转移及手术禁忌证，拟行“腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术）”。

二、护理问题与诊断

（一）焦虑

与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。依据：患者反复询问“手术会不会失败”“术后能否正常生活”，夜间入睡困难需助眠药物，焦虑自评量表（SAS）评分8分（重度焦虑，标准分≥70分为重度）。

（二）慢性疼痛

与肿瘤侵犯直肠肠壁及周围组织致肠道痉挛有关。依据：患者主诉下腹部持续性隐痛，视觉模拟评分法（VAS）评分6分（中度疼痛，4-6分为中度），排便后疼痛无缓解，影响日常活动。

（三）排便形态改变

与肿瘤占位致直肠管腔狭窄、肠道蠕动紊乱有关。依据：近1个月排便次数增至3-4次/日，伴里急后重感，近1周间断暗红色便血（每次5-10mL），大便为稀软便。

（四）营养失调：低于机体需要量

与慢性失血致轻度贫血、疾病消耗及食欲下降有关。依据：血红蛋白112g/L低于正常，患者主诉近1个月食欲下降20%，营养风险筛查（NRS-2002）评分2分（存在营养风险）。

（五）知识缺乏

与对直肠癌治疗、手术流程及术后护理不了解有关。依据：患者及家属多次询问“手术时长”“术后进食时间”“是否需化疗”，拒绝术前口服泻药，对