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自身免疫性胰腺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，56岁，已婚，退休工人，因“上腹部隐痛伴皮肤巩膜黄染1周，疼痛加重2天”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，血压最高150/95mmHg，长期规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等慢性病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；吸烟30年，每日10支，饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒烟酒。

（二）现病史

患者1周前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，疼痛可向腰背部放射，无恶心、呕吐、反酸、嗳气，无发热、寒战，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅呈陶土色，未予重视，自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊”后症状无缓解。2天前上腹部疼痛加剧，呈绞痛样，疼痛视觉模拟评分（VAS）升至6分，影响夜间睡眠，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数（WBC）8.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）65.2%，血红蛋白（Hb）132g/L，血小板计数（PLT）225×10?/L；生化指标：总胆红素（TBIL）68.3μmol/L，直接胆红素（DBIL）52.1μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）235U/L，谷草转氨酶（AST）182U/L，碱性磷酸酶（ALP）356U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）428U/L，血淀粉酶（AMY）156U/L（正常参考值0-120U/L），脂肪酶（LPS）185U/L（正常参考值0-200U/L）；腹部超声提示“胰腺弥漫性肿大，回声减低，胰管轻度扩张（直径约0.5cm），肝内外胆管扩张”，为进一步诊治收入消化内科。

（三）体格检查

入院时体温（T）36.8℃，脉搏（P）88次/分，呼吸（R）19次/分，血压（BP）138/86mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜明显黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝区叩痛（+），脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：入院后完善相关检查，免疫指标示免疫球蛋白G4（IgG4）2.85g/L（正常参考值0.03-2.01g/L），抗核抗体（ANA）阳性（滴度1:100），抗平滑肌抗体（SMA）阴性，抗线粒体抗体（AMA）阴性；空腹血糖（FBG）5.6mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml，均正常。

影像学检查：腹部增强CT示“胰腺实质弥漫性肿大，密度均匀，增强扫描呈均匀强化，未见明显占位性病变，胰管全程轻度扩张，肝内外胆管扩张至胰头水平，胆管壁无明显增厚”；磁共振胰胆管成像（MRCP）示“胰管全程轻度扩张，直径约0.5-0.6cm，肝内外胆管扩张，胰腺段胆管轻度狭窄，未见结石及占位性病变”；胰腺超声内镜（EUS）示“胰腺弥漫性肿大，实质回声减低，结构欠清晰，未见明显囊肿及占位”。

病理检查：经超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA），胰腺组织病理示“胰腺间质纤维化，淋巴细胞、浆细胞浸润，可见IgG4阳性浆细胞（约15个/高倍视野）”，符合自身免疫性胰腺炎（AIP）1型诊断标准。

（五）病情评估

患者明确诊断为自身免疫性胰腺炎（1型），目前存在上腹部疼痛、皮肤巩膜黄染症状，肝功能异常（胆红素、转氨酶升高），IgG4水平升高，影像学提示胰腺及胆管受累；患者对自身免疫性胰腺炎疾病知识缺乏，存在激素治疗相关不良反应及并发症风险；结合患者年龄、基础疾病及生活习惯，需重点关注疼痛控制、黄疸护理、用药指导及并发症预防。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：上腹部疼痛与胰腺炎症刺激、胰管扩张导致的内脏牵拉有关

患者入院时上腹部疼痛VAS评分为6分，疼痛呈持续性绞痛，向腰背部放射，影响睡眠，符合该护理诊断。相关依据：患者主诉上腹部疼痛，体格检查示上腹部压痛（+），结合胰腺炎症影像学表现，疼痛与胰腺炎症直接相关。

（二）黄疸：皮肤、巩膜黄染与肝内外胆管扩张、胆汁排泄不畅有关

患者皮肤、巩膜明显黄染，尿色加深，大便陶土色，总胆红素68.3μmol/L（正常26μmol/L），直接胆红素52.1μmol/L（正常6μmol/L），MRCP