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创伤性关节炎晚期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李桂兰，女性，56岁，退休工人，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重）。患者文化程度为初中，医保类型为城镇职工医保，因“右膝关节疼痛5年，加重1个月伴活动受限”于2025年3月入院。患者无吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，家族中无类似关节疾病史。患者日常生活需依赖拐杖行走，上下楼梯需家人协助，自我护理能力部分缺失，心理状态存在焦虑情绪，担心疾病预后影响晚年生活。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动后加重，休息后可缓解，当时未重视，仅自行外用“麝香壮骨膏”缓解症状。3年前疼痛频次增加，行走超过500米即出现明显疼痛，曾在社区医院就诊，诊断为“创伤性关节炎（右膝，早期）”，给予口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g，每日2次）及理疗（红外线照射，每次20分钟，每日1次）治疗，症状可暂时缓解。1个月前患者因不慎摔倒（右膝着地），随后右膝关节疼痛急剧加重，呈持续性钝痛，夜间痛明显，需服用止痛药才能入睡，疼痛评分（NRS）最高达8分；同时伴右膝关节肿胀、僵硬，晨起僵硬时间约30分钟，行走需双拐辅助，最多可行走100米，上下楼梯完全无法独立完成。为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“创伤性关节炎（右膝，晚期）”收入骨科病房。

（三）既往史

患者10年前因“车祸致右膝关节外伤”在当地医院就诊，当时行X线检查示“右膝关节内外侧副韧带损伤、胫骨平台轻度骨挫伤”，予长腿石膏固定4周，保守治疗后症状缓解，但此后右膝关节偶有轻微酸痛，未规律随访。无手术史、输血史，预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压132/85mmHg，神志清楚，精神尚可，营养中等。

专科评估：右膝关节明显肿胀，双膝眼消失，关节周围皮肤无破损、皮疹，皮温37.3℃（左侧膝关节皮温36.5℃）；右膝关节压痛明显，以关节内侧间隙及髌骨边缘为重；浮髌试验阳性（按压髌骨时有明显浮动感），麦氏征阴性（排除半月板损伤），侧方应力试验阴性（排除韧带损伤）；膝关节活动度受限显著，主动屈伸范围：屈85°（正常参考值135°-150°），伸-18°（正常参考值0°，即完全伸直），被动屈伸范围：屈95°，伸-12°；双下肢肌力：右膝伸肌肌力4级，屈肌肌力4级，左膝肌力5级；右下肢无明显肌肉萎缩，小腿周径（膝下10cm处）：右侧32cm，左侧33cm。

其他评估：全身皮肤黏膜完整，无压疮；心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛；神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

影像学检查：

（1）右膝关节X线片（2025年3月入院当日）：示右膝关节间隙明显狭窄，内侧关节间隙宽度约1.8mm（正常参考值4-6mm），外侧关节间隙约2.5mm；关节边缘可见大量骨赘形成，以股骨内髁、胫骨平台内侧明显；软骨下骨硬化，胫骨平台内侧可见小囊状透亮区（直径约0.5cm）；髌骨上缘可见骨质增生，髌股关节间隙狭窄。

（2）右膝关节MRI（2025年3月入院第2日）：示右膝关节软骨大面积缺损，股骨内髁软骨缺损面积约2.0cm×1.5cm，软骨厚度最薄处约0.1cm（正常软骨厚度约1-2mm）；滑膜明显增生，呈“绒毛样”改变，厚度约0.8cm；关节腔及髌上囊积液，最大深度约2.0cm；内侧半月板后角轻度退变，无明显撕裂；前后交叉韧带、内外侧副韧带连续性良好，未见明显损伤信号。

实验室检查：

（1）血常规（2025年3月入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.5×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白132g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示无明显感染及贫血。

（2）炎症指标（2025年3月入院当日）：血沉（ESR）30mm/h（正常参考值女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）22mg/L（正常参考值0-10mg/L），均轻度升高，提示关节存在慢性炎症反应。

（3）风湿免疫指标（2025年3月入院第2日）：类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，抗核抗体（ANA）阴性，排除类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。

（4）肝肾功能（202