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动脉导管未闭（粗大）个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李XX，女，3月龄，体重5.2kg，籍贯XX省XX市，于202X年X月X日因“发现心脏杂音2月余，加重伴气促1周”入院。患儿系G1P1，足月剖宫产，出生体重3.4kg，出生时无窒息史，新生儿期体检发现心脏杂音，当时心脏超声提示“动脉导管未闭（直径约5mm）”，医嘱建议定期随访；1周前家属发现患儿吃奶时气促明显，偶有呛奶，安静时呼吸频率增快，夜间易出汗，体重增长缓慢（近1月仅增0.3kg），遂至我院就诊，门诊复查心脏超声提示“动脉导管未闭（直径约8mm），左心室增大，肺循环血量增多”，以“动脉导管未闭（粗大）、充血性心力衰竭（早期）”收入我科。

（二）现病史

患儿出生后1月龄常规体检时，听诊发现胸骨左缘第2-3肋间Ⅳ/Ⅵ级连续性机器样杂音，伴震颤，心脏超声示“动脉导管未闭（管型，直径5mm），左房左室稍大，EF值65%”，予居家护理建议；入院前1周，吃奶时间延长至20-30分钟/次（既往约15分钟），吃奶中需暂停休息2-3次，伴轻度呛咳，安静时呼吸频率55-60次/分（正常30-40次/分），心率140-150次/分（正常100-130次/分），夜间出汗明显，近1月体重仅增0.3kg（正常0.5-0.7kg/月）。门诊复查心脏超声示“动脉导管未闭（粗大，管型，直径8mm），左室舒张末期内径28mm（正常22-26mm），EF值62%，左向右分流速度4.2m/s，Qp/Qs=2.8:1”，遂收入院。

（三）既往史与家族史

既往无肺炎、手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种按计划完成（卡介苗、乙肝疫苗第1-2剂、脊灰疫苗第1剂）。父母均体健，无先天性心脏病及遗传性疾病史，非近亲结婚，家族中无类似疾病患者。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏148次/分，呼吸58次/分，血压85/50mmHg，SpO293%（空气下），体重5.2kg（低于同龄均值5.5kg，第25百分位以下），身高58cm（正常第50百分位）。神志清楚，精神稍萎靡，哭声响亮但哭时气促；面色略苍白，无发绀，皮肤弹性可，前囟平软（1.5cm×1.5cm）；双肺呼吸音粗，双肺底闻及散在湿性啰音；心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线外1cm，胸骨左缘第2-3肋间闻及Ⅳ/Ⅵ级连续性机器样杂音，向颈部传导，可触及震颤；腹平软，肝肋下1.0cm，肠鸣音正常；四肢温暖，毛细血管充盈时间2秒，肌力肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心脏超声（入院当日）：动脉导管未闭（粗大，管型，直径8mm），左向右分流速度4.2m/s；左房前后径18mm（正常12-16mm），左室舒张末期内径28mm（正常22-26mm）；EF值62%，FS32%；Qp/Qs=2.8:1，肺动脉收缩压38mmHg（正常＜30mmHg）；各瓣膜无异常，无心包积液。

心电图（入院当日）：窦性心动过速（心率145次/分），左心室高电压（RV5+SV1=4.0mV，正常＜3.5mV），提示左心室肥厚倾向。

胸部X线片（入院当日）：双肺纹理增多增粗、肺门影增浓（肺淤血）；心影增大，心胸比率0.58（正常＜0.5），心尖向左下扩大；主动脉结增宽，可见“漏斗征”。

实验室检查（入院当日）：血常规：WBC9.8×10?/L，Hb115g/L，PLT256×10?/L；生化常规：白蛋白35g/L，钾4.2mmol/L，钠138mmol/L；心肌酶谱：CK-MB18U/L，cTnI0.03ng/mL；BNP180pg/mL（正常＜100pg/mL）；血气分析（空气下）：pH7.38，PaO285mmHg，PaCO238mmHg，BE-1.2mmol/L。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与动脉导管未闭致左向右分流增加、肺循环淤血、肺顺应性下降有关。依据：安静时呼吸55-60次/分，空气下SpO293%，双肺底闻及湿性啰音，胸片提示肺淤血。

（二）心输出量减少

与动脉导管未闭致左向右大量分流、左心室负荷过重、心功能不全有关。依据：心率140-150次/分，心尖搏动左移，心电图示窦性心动过速、左心室高电压，心脏超声示左室增大、Qp/Qs=2.8:1，BNP180pg/mL，体重增长缓慢。

（三）营养失调：低于机体需要量

与心功能不全致喂养困难（吃奶时间延长、频繁休息）、能量消耗增加有关。依据：3月龄体重5.2kg（低于均值），近1月增重0.3kg（