2025年肝胆外科病例分析模拟考试试卷答案及解析.docxVIP

2025年肝胆外科病例分析模拟考试试卷答案及解析

病例一：原发性肝细胞癌（HCC）合并肝硬化

病史摘要：男性，58岁，因“右上腹隐痛伴乏力3月，加重1周”就诊。既往乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗；饮酒史30年（白酒约200g/d），已戒3年。否认糖尿病、高血压史。查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；慢性病容，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（）；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下2cm，质硬，边缘钝，脾肋下未及，移动性浊音（）。

辅助检查：

血常规：Hb120g/L，WBC5.2×10?/L，PLT85×10?/L（降低）；

肝功能：ALT65U/L（↑），AST78U/L（↑），ALB32g/L（↓），TBil25μmol/L（↑），DBil12μmol/L（↑），INR1.3（↑）；

肿瘤标志物：AFP1200ng/mL（↑，正常＜20ng/mL）；

肝脏增强CT：肝右叶S8段可见一5cm×4.5cm肿块，动脉期明显强化，门脉期强化减退（“快进快出”征），周围可见假包膜；肝硬化表现（肝裂增宽、脾大）；

肝脏弹性成像（Fibroscan）：肝脏硬度值18kPa（提示肝硬化）；

乙肝病毒载量（HBVDNA）：2.3×10?IU/mL（↑）。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

答案：

初步诊断：原发性肝细胞癌（HCC，BCLCB期）；乙肝后肝硬化（ChildPughB级）；慢性乙型病毒性肝炎（活动期）。

解析：

诊断依据：

①HCC诊断：中年男性，乙肝+长期饮酒史（双重肝损伤因素）；AFP显著升高（＞400ng/mL持续1月或＞200ng/mL持续2月）；肝脏增强CT显示肝右叶占位，符合“快进快出”典型HCC影像学特征；结合肝硬化背景（肝脏硬度值18kPa、PLT降低、ALB降低），符合HCC诊断标准（APASL2022指南：高危人群+AFP升高+典型影像学即可临床诊断）。

②肝硬化：乙肝病史20年，肝脏弹性成像提示肝硬化（＞12.5kPa），PLT降低（门脉高压脾功能亢进），ALB降低、INR轻度延长（肝功能储备下降）；ChildPugh评分：ALB32g/L（2分），TBil25μmol/L（1分），INR1.3（1分），无腹水（0分），无肝性脑病（0分），总分4分（ChildPughB级）。

③慢性乙肝活动期：HBVDNA阳性（＞2000IU/mL），ALT升高（病毒复制活跃）。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

答案：

需鉴别：①肝内胆管细胞癌（ICC）；②肝转移癌；③肝血管瘤；④局灶性结节性增生（FNH）；⑤肝硬化再生结节。

解析：

①ICC：多无HBV感染背景，AFP正常，CA199常升高；影像学无“快进快出”征，增强扫描呈延迟强化，边缘可见胆管扩张。

②肝转移癌：多有原发肿瘤病史（如结直肠癌、胃癌），AFP正常，影像学常为“牛眼征”（中央坏死、周边强化）。

③肝血管瘤：女性多见，AFP正常；增强CT呈“早出晚归”征（动脉期边缘结节状强化，门脉期向中心填充，延迟期仍强化）。

④FNH：年轻女性多见，无肝硬化背景；增强CT动脉期均匀强化，门脉期与肝实质等密度，中心可见星芒状瘢痕（延迟强化）。

⑤肝硬化再生结节：AFP正常；增强CT各期与肝实质密度一致，无强化差异，需结合MRI（T2加权低信号）或穿刺活检鉴别。

问题3：请制定该患者的治疗方案（包括肿瘤治疗、肝硬化管理及抗病毒治疗）。

答案：

治疗方案分三部分：

（1）肿瘤治疗：患者HCC分期为BCLCB期（单个肿瘤＞5cm，ChildPughB级，PS评分0分），首选经导管动脉化疗栓塞（TACE）；若TACE后肿瘤缩小，可评估是否转化为手术切除（需满足：剩余肝体积≥30%、ChildPughA级、无血管侵犯）。

（2）肝硬化管理：

①抗肝纤维化：可使用多烯磷脂酰胆碱（改善肝细胞膜）、扶正化瘀胶囊（中成药，循证支持抗纤维化）；

②预防门脉高压并发症：PLT85×10?/L（未＜50×10?/L），暂不干预脾功能亢进；监测胃镜（每年1次），若发现中重度食管胃底静脉曲张，予非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）预防出血；

③营养支持：高蛋白饮食（1.21.5g/kg/d），补充维生素（B族、C、E），必要时静脉输注人血白蛋白（维持ALB＞30g/L）。

（3）抗病毒治疗：立即启动恩替卡韦（0.5mgqd）或替诺福韦（300mgqd），目标HBVDNA＜20IU/mL（抑制病毒复制，延缓肝硬化进