尺桡骨双骨折近端个案护理.docxVIP

尺桡骨双骨折近端个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，男性，45岁，已婚，初中文化，从事建筑工人工作，家庭经济状况中等。于202X年X月X日14:30因“左前臂疼痛、肿胀、活动受限2小时”急诊入院，入院时意识清楚，精神状态欠佳，痛苦面容。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在建筑工地3米高处作业时，不慎失足坠落，左侧身体先着地，左手下意识撑地缓冲，当即感左前臂近端剧烈疼痛，伴明显肿胀，左手活动受限，无法抬举左前臂，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐。家属立即拨打120，由急救车送至我院急诊。急诊行左前臂X线检查示“左尺桡骨近端骨质连续性中断”，为进一步治疗收入骨科病房。自发病以来，患者未进食、饮水，大小便未解，睡眠因疼痛未进行，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史；无手术、输血史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。个人史：吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约200ml啤酒，无不良生活嗜好，否认疫区、疫水接触史。家族史：父母身体健康，无遗传性疾病及传染性疾病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

专科评估：左前臂近端肿胀明显，皮肤张力高，皮温较右侧高0.5℃，肘下3cm处左前臂周径为28cm，右侧同部位周径为25cm，周径差3cm；左前臂近端尺桡骨处压痛（+++），可触及明显骨擦感及反常活动，左手五指无畸形，指端红润，毛细血管充盈时间约1.5秒，感觉正常，桡动脉搏动可触及（搏动强度与右侧一致）；左肘关节主动活动受限（屈曲仅能达30°，伸展受限），左腕关节及左手五指主动活动可，但活动时左前臂疼痛加剧；右侧肢体活动正常，无压痛、肿胀。

全身评估：意识清楚，营养中等，体型匀称（身高175cm，体重65kg）；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉无异常分泌物；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

影像学检查：202X年X月X日急诊左前臂正侧位X线片（编号：XR202X0XXX）示：左尺桡骨近端骨质连续性中断，骨折线清晰，尺骨近端向桡侧成角约15°，桡骨近端向后移位约0.8cm，骨折断端未见明显粉碎性骨块，左肘关节间隙正常，关节面光滑，未见脱位征象。

实验室检查：202X年X月X日急诊血常规：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比30%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2）；血生化：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与骨折断端刺激、软组织损伤及局部炎症反应有关

诊断依据：患者主诉左前臂近端疼痛剧烈，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为8分；表现为痛苦面容，被动体位，活动左前臂或左手时疼痛加剧；左前臂局部压痛（+++），存在骨擦感，符合骨折后疼痛的典型表现。

（二）肢体肿胀：与骨折后局部血管破裂出血、组织间隙渗出增加有关

诊断依据：左前臂近端肿胀明显，肘下3cm处周径较右侧大3cm；皮肤张力高，皮温较右侧升高0.5℃；患者主诉左前臂