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冻伤合并肢体坏死个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，男性，52岁，汉族，初中文化，建筑工人，已婚，育有1子1女，家庭经济状况中等。患者长期从事户外建筑作业，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者因“双手、双足冻伤后麻木疼痛5天，皮肤发紫伴水疱3天”于202X年12月15日入院。患者5天前在-8℃的户外进行脚手架搭建作业，持续工作约6小时，期间仅佩戴单层线手套，穿普通棉鞋，未采取额外保暖措施。工作结束后自觉双手、双足麻木发凉，伴轻微刺痛，当时未重视，回家后用温水简单浸泡（水温约45℃）10分钟，麻木刺痛感稍有缓解。3天前晨起发现双手背、双足背皮肤呈暗紫色，双手背出现3个黄豆大小水疱，疱液清亮，双足背出现2个绿豆大小水疱，伴明显肿胀，麻木疼痛加重，无法正常握拳及行走，自行涂抹“冻疮膏”后症状无改善。1天前水疱逐渐增大，双手水疱最大约1.2cm×1.5cm，双足水疱最大约1.0cm×1.2cm，部分水疱破溃，流出淡黄色渗液，遂来我院急诊就诊，急诊以“冻伤（双手、双足，Ⅱ度）合并肢体末梢坏死倾向”收入我科。

（三）体格检查

生命体征：体温35.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度97%（自然空气下）。

全身检查：神志清楚，精神萎靡，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，除双手、双足外其余肢体活动正常。

局部专科检查：双手背皮肤呈暗紫色，边界清晰，范围约5cm×6cm（左手）、4.5cm×5.5cm（右手），双手背各有3个、2个水疱，最大水疱1.2cm×1.5cm，部分水疱破溃，有淡黄色渗液，渗液量约5ml，水疱周围皮肤肿胀明显，按压有凹陷，凹陷恢复时间约4秒；双手手指末端（指尖至指节1/2处）皮肤苍白，感觉减退，痛觉、温觉消失，触觉减弱；双手腕关节活动正常，手指屈伸受限，握拳时指尖无法触及掌心。双足背皮肤呈暗紫色，范围约4cm×5cm（左足）、3.5cm×4.5cm（右足），双足背各有2个、1个水疱，最大水疱1.0cm×1.2cm，无破溃，疱液清亮；双足趾末端（趾尖至趾节1/2处）皮肤苍白，感觉迟钝，痛觉、温觉减弱，触觉存在；双足踝关节活动正常，足趾屈伸受限，无法完全踮脚；足背动脉搏动减弱，左侧足背动脉搏动强度1级，右侧足背动脉搏动强度1级（正常为3级）。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数12.3×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比80.5%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比16.2%（正常参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数265×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.2秒（正常参考值11-13.7秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）36.5秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（正常参考值2-4g/L）。

生化检查：血清肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），空腹血糖5.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），总蛋白68g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白42g/L（正常参考值35-50g/L）。

影像学检查：①双手、双足X线片：双手、双足末梢软组织肿胀，未见明显骨质破坏及骨折征象；②双下肢血管超声：双足背动脉血流速度减慢，左侧流速18cm/s，右侧流速16cm/s（正常参考值25-40cm/s），未见明显血栓形成；③双手血管超声：双手掌动脉血流速度减慢，左侧流速20cm/s，右侧流速19cm/s（正常参考值22-35cm/s），未见血栓。

创面分泌物培养：未检出致病菌（入院第2天