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医院依法执业自查年度工作计划

一、年度目标

1.在本年度内实现“零行政处罚、零有效投诉、零重大医疗质量安全事件”的“三零”目标。

2.通过自查—整改—复核—销号闭环管理，把依法执业风险指数控制在85分以下（满分100分，越低越安全）。

3.建立“科室—职能部门—院级”三级依法执业档案，确保任何监管飞行检查可在15分钟内提供完整证据链。

4.把依法执业培训学时从人均6小时提升至12小时，培训考核合格率100%，优秀率50%以上。

5.完成18项核心制度、17项医疗质量安全核心制度的年度再评估与再授权，形成电子签章版制度汇编。

二、组织架构与职责

1.依法执业领导小组：院长任组长，分管法务、医疗、护理、院感、信息、后勤副院长任副组长，每月召开一次例会，遇重大政策调整48小时内启动临时会议。

2.依法执业办公室（挂靠医务部）：设专职依法执业专员2名、兼职8名（每个职能科室1名），负责计划拟定、任务分解、台账管理、数据上报、外部迎检。

3.科室依法执业联络员：临床、医技科室各设1名，要求具备中级以上职称并通过院内依法执业资格考试（≥90分），负责科室自查、培训、整改、证据固定。

4.外部法律顾问团：与两家律师事务所签订年度服务协议，分别侧重医疗纠纷与行政合规，确保2小时内响应、6小时内出具书面法律意见。

三、时间节点与里程碑

1月：

①发布年度依法执业自查方案；

②完成2023年度行政处罚、投诉、纠纷、判决、仲裁、舆情“六张清单”复盘；

③启动新一轮医务人员依法执业档案电子化，采用人脸识别+CA证书双因子登录。

2月：

①召开依法执业领导小组扩大会，审议并通过年度风险地图；

②完成《医师法》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等6部新法规的条款拆解，形成86条院内对照检查要点；

③上线“依法执业自查”小程序，实现扫码即查、拍照即传、后台实时统计。

3月：

①开展第一季度飞行检查，重点抽查血液透析、肿瘤化疗、精麻药品、放射诊疗4个高风险单元；

②完成2023年度医保拒付病例回头看，对42份拒付病历进行合法性再评估；

③启动“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理专项，随机抽取300份病历进行同行评议。

4月：

①组织医疗广告、互联网诊疗、临床试验、人类遗传资源4个专项自查；

②完成《医疗纠纷预防与处理条例》情景模拟演练，覆盖全员100%，演练脚本12个，现场打分，90分以上为合格；

③发布第一季度依法执业红黄灯预警，对3个科室亮黄牌，限期30天整改。

5月：

①完成母婴保健、人类辅助生殖、精神科、中医科4个特殊执业范围年度校验材料预审核；

②对接市卫健委“双随机”系统，提前导入327项检查条目，责任到人；

③启动“病历合法性”微课堂，每周三午休20分钟，全年36期，采用钉钉直播+回放。

6月：

①完成上半年度医师、护士、药师、技师依法执业考核，采用线上100题+线下5道情景题，合格率100%，优秀率52%；

②对1—6月所有死亡、二级以上医疗损害、住院超30天病例进行合法性评审，共186例，发现9项制度缺陷，立即修订；

③发布半年度依法执业质量通报，纳入科室绩效，权重10%。

7月：

①启动暑期医疗高峰期依法执业风险巡查，重点门急诊、儿科、整形、口腔、眼科；

②完成《抗菌药物分级管理》制度再培训，与药品目录联动，实现抗菌药使用强度DDD同比下降5%；

③对接医保飞检组，完成2022—2023年度医保基金使用自查报告，共387页，附142张原始凭证扫描件。

8月：

①完成放射诊疗设备、大型医用设备、特种医疗设备“三证”核验，更新电子台账；

②组织《个人信息保护法》落地检查，对18个信息系统进行漏洞扫描，高危漏洞清零；

③开展“阳光用药”公开日，邀请20名社会监督员现场抽查门诊处方500张，合格率98.4%。

9月：

①完成第三季度依法执业内部审核，采用追踪方法学，对11个流程进行端到端抽查；

②启动新一轮医疗技术临床应用负面清单清理，共清理3项限制类技术、5项禁止类技术；

③对接省卫健委“民营医院依法执业专项巡查”迎检，提供46盒资料、12个电子数据库，获专家组满分通过。

10月：

①完成《医疗质量安全核心制度要点（2024版）》对照修订，新增“日间手术