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医疗废物异常事件报告登记表

一、事件基本信息

事件名称：XX医院外科病房医疗废物泄漏异常事件

报告编号：HWYC-2023-10-01

报告日期：2023年10月16日

报告人：李XX（院感科副主任，联系邮箱：ygk@）

事件发生时间：2023年10月15日14:25（发现时间14:30）

事件发生地点：XX市XX区XX路28号XX医院3号楼2层东侧走廊（距电梯口约8米处）

二、涉事机构信息

机构名称：XX医院（二级综合医院）

机构地址：XX市XX区XX路28号

法定代表人：王XX（院长）

责任部门：后勤保障部（负责医疗废物转运）、外科病房（产生科室）

相关人员：

-医疗废物产生科室：外科病房护士长陈XX（负责医疗废物分类打包）

-转运人员：张XX（男，45岁，后勤保障部转运员，从业3年）

-现场接触人员：保洁员李XX、王XX（均为外科病房保洁，未直接接触泄漏物）

三、异常事件详细描述

（一）医疗废物基本情况

本次涉及医疗废物为感染性废物，来源于外科病房2023年10月15日上午术后医疗废物，具体组成：

-一次性使用输液器（带血）：约1.2kg（共15套）

-带血纱布（5cm×5cm至10cm×10cm）：约0.8kg（共20块）

-一次性注射器（2ml-20ml，带残余药液）：约0.5kg（共30支）

总重量：2.5kg（经现场称重确认）

包装方式：黄色医疗废物专用塑料袋（双层，鹅颈结封口），外置于黄色塑料转运箱（规格：60cm×40cm×50cm，编号HW-2023-10-05，标注“感染性废物”及产生科室“外科病房”）

（二）异常事件经过

2023年10月15日14:20，转运员张XX按日常流程至外科病房收集医疗废物，将打包好的医疗废物袋装入转运箱（经称重，转运箱总重23kg，超过箱体标注最大承重20kg）。14:22，张XX推转运车（四轮手推车，无减震装置）沿3号楼2层东侧走廊向医疗废物暂存点移动，行至距电梯口约8米处时，转运车经过走廊门槛（高度约3cm）发生颠簸。14:25，张XX察觉转运箱底部有液体滴落，立即停止移动，检查发现转运箱底部左侧（距前端约20cm处）有长约15cm的撕裂口，材质为高密度聚乙烯，撕裂处可见明显摩擦痕迹，推测因超载及颠簸导致箱体破损。泄漏物为带血纱布及输液器碎片，散落范围约1.2平方米（长1.5米，宽0.8米），地面可见血迹渗透至地砖缝隙，无锐器（如针头）外露。

（三）发现与初步处置

14:30，张XX通过科室对讲机向后勤保障部值班员报告泄漏情况，同时在泄漏区域周围5米范围内设置黄黑相间警戒带（宽5cm，长度5米），防止无关人员进入。14:32，后勤保障部部长孙XX接到报告后，立即通知院感科主任赵XX（副主任医师）及环境检测员周XX（中级职称）赶赴现场。14:35，赵XX到达现场，确认泄漏物为感染性废物，指导张XX及随后赶来的外科病房保洁组长陈XX（女，50岁，从业5年）穿戴防护装备（医用防护口罩、橡胶手套、隔离衣、护目镜）。

四、现场调查情况

（一）调查组成员及时间

调查组由院感科、后勤保障部、环境检测科人员组成：

-赵XX（院感科主任，负责感染控制评估）

-孙XX（后勤保障部部长，负责转运流程调查）

-周XX（环境检测员，负责环境污染物检测）

调查时间：2023年10月15日15:00-17:30

（二）现场勘查记录

1.转运箱状态：经检查，转运箱（编号HW-2023-10-05）底部撕裂口边缘毛糙，箱内未使用防渗漏衬袋（医院原《医疗废物转运操作规范》未强制要求），箱体侧面标注“最大承重20kg”，实际称重23kg（含箱体自重1.5kg）。

2.监控录像调取：3号楼2层走廊监控显示，转运车经过门槛时，转运箱与车体发生碰撞（时间14:22:35），14:25:10可见地面出现滴落物，14:30:05张XX停止移动并设置警戒带。

3.人员询问：

-张XX笔录（见附件1）：“最近科室医疗废物量增加，今天上午手术多，打包后感觉箱子比平时重，但想着‘就这一次’没称重；过门槛时车颠得厉害，听到‘咔嚓’一声，没在意，走了几步发现漏了。”

-外科病房护士刘XX（负责打包）笔录（见附件2）：“按规范将锐器放入利器盒，其他感染性废物用双层袋装，但今天术后废物多，可能袋子装得太满，转运箱关盖时有点费劲。”

-保洁员李XX笔录（见附件3）：“14:35看到走廊有警戒带，没靠近，平时转运时没注意箱子是否破损。”

（三）环境检测结果

环境检测员周XX于14:55对泄漏区域进行表面采样（5个采样点，每个面积50cm2）