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2025年零售药店医保基金自查自纠报告

为全面落实国家医疗保障局《关于做好2025年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2025〕8号）及XX省、XX市医保局关于加强零售药店医保基金使用监管的相关要求，我店（XX大药房连锁有限公司XX门店，医保编码：XXXXX）于2025年3月1日至5月31日开展了为期3个月的医保基金使用专项自查自纠工作。本次自查以“全面覆盖、精准排查、立行立改、长效巩固”为原则，通过系统数据比对、现场实物盘点、处方全量抽查、监控录像回溯等方式，对2023年1月至2025年4月期间的医保基金使用情况进行了全流程、全环节核查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保自查工作实效，我店成立了由店长（XXX）任组长、质量负责人（XXX）任副组长、医保专员（XXX）及2名执业药师（XXX、XXX）为成员的专项自查小组，制定了《XX门店医保基金使用自查工作方案》，明确“数据筛查—现场核查—问题整改—总结提升”四阶段任务。3月1日至3月15日为数据预处理阶段，通过医保智能监管平台导出2023年以来医保结算数据23768条，同步提取门店ERP系统药品进销存数据、处方管理系统数据，建立“三系统数据比对库”；3月16日至4月30日为现场核查阶段，自查小组对1200种医保药品开展全量盘点，抽查医保处方4200张（占同期医保结算处方量的85%），调取关键时段监控录像120小时；5月1日至5月31日为整改提升阶段，针对排查出的问题制定整改清单，明确责任人和完成时限，同步修订内部管理制度3项，新增操作规范2项。

二、医保政策执行与基金使用合规性核查结果

（一）医保药品管理情况

我店严格执行《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》关于医保药品管理的规定，设置独立医保药品专区（面积45㎡），非医保药品与医保药品分区陈列（间距≥1米），标识清晰。通过核查发现：

1.进销存管理：2023年1月至2025年4月，医保药品入库单、销售单、库存台账与医保监管平台数据匹配率为99.6%。其中，2024年11月因ERP系统升级导致3笔入库数据漏传（涉及药品：阿卡波糖片、氨氯地平片、甲钴胺片，金额合计1280元），已于当月系统修复后补传；2025年3月盘点发现库存差异5例（维生素C片少20盒、藿香正气水多15盒等），经追溯为员工上货时错放货架，已调整库存并追责当事人（扣发绩效500元）。

2.医保目录匹配：2025年1月国家医保药品目录调整后，我店于1月10日前完成系统内127种药品的医保类别更新（其中新增医保药品42种，调出非医保药品15种），经医保局系统校验，匹配准确率100%。

（二）医保服务规范执行情况

我店配备专职医保专员1名、执业药师2名，每日8:30-21:30提供医保购药服务，严格落实“人证卡”一致性核验、处方审核、费用明细打印等要求。通过抽查2023年以来医保结算记录及监控录像，结果如下：

1.身份核验：共抽查结算记录3800条，其中3例存在“人证卡”信息不一致情况（2023年5月12日，参保人XXX使用他人医保卡购药；2024年9月3日，参保人XXX未携带医保卡但提供照片，员工违规刷卡；2025年2月18日，老年人忘记带卡，员工未登记信息直接结算），涉及金额分别为156元、289元、98元，均已追回违规费用并对责任人（收银员XXX）进行停岗培训处理。

2.处方审核：2023年1月至2025年4月共接收医保处方18200张，其中电子处方12700张（占比69.8%）、纸质处方5500张。执业药师审核通过率为98.7%，未通过的234张处方主要问题为“诊断与药品无关联”（如诊断“上呼吸道感染”开具“降血脂药”，共152张）、“超量开药”（单次开具高血压药120片，超过医保规定的60片/月，共82张），均已拒绝调配并向参保人解释说明。

（三）医保费用结算合规性

我店医保结算系统与医保局实时对接，费用明细自动生成并上传，2023年以来医保结算总额为428.6万元，其中门诊统筹结算289.3万元（占比67.5%）、个人账户结算139.3万元（占比32.5%）。通过核查发现：

1.费用明细一致性：抽查2000条结算记录，费用明细与实际购药品种、数量、价格完全一致的1982条（占比99.1%），18条存在差异（如将“复方氨酚烷胺片”错记为“感冒灵颗粒”，涉及金额5-15元/条），原因为收银员输入错误，已通过系统冲正并修正上传数据。

2.禁止类项目排查：未发现将保健品、医疗器械、生活用品等非医保项目串换为医保药品结算的行为；未发现虚开发票、空刷医保卡套取基金的情况；2024年12月曾有1次将中药代煎服务费用（非医保项目）误刷医保卡（金额80元），已追回费用并