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先天性心脏病（室间隔缺损）听诊个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，3岁，体重12kg（同龄儿童正常体重范围13.0-16.4kg），身高98cm（同龄儿童正常身高范围96.8-103.9cm），因“发现心脏杂音2年，活动后气促1月”于202X年X月X日入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，母亲孕期无特殊用药史及感染史，家族中无先天性心脏病（以下简称“先心病”）病史。入院时患儿精神尚可，神志清楚，查体合作，由父母陪同入院，家庭经济状况中等，医疗依从性良好。

（二）现病史

患儿2年前常规体检时，医生于胸骨左缘闻及心脏杂音，建议进一步检查，但家长因患儿无明显不适未重视。1月前患儿出现活动后气促，表现为跑跳后需停顿休息，伴轻微出汗，偶有喂养时中断（需暂停1-2分钟再继续），无发绀、咳嗽、喘息及呼吸困难，夜间睡眠平稳，无夜间憋醒。近1周上述症状加重，遂至我院就诊。门诊心脏超声提示“室间隔膜周部缺损”，为进一步诊治收入儿科心血管病房。

（三）既往史

患儿既往体健，无肺炎、哮喘等慢性疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家计划免疫程序完成疫苗接种，末次接种时间为入院前3个月（流脑疫苗）。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏118次/分（同龄儿童正常范围80-100次/分），呼吸28次/分（同龄儿童正常范围20-25次/分），血压92/60mmHg（同龄儿童正常范围86-106/57-76mmHg），血氧饱和度94%（正常≥95%，活动后降至92%）。

一般状况：患儿消瘦，皮下脂肪薄，面色稍苍白，无发绀，神志清楚，精神反应可，问答基本切题（因年龄较小，部分需家长协助表述）。

胸部评估：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心脏听诊（重点）：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围约1.5cm×1.5cm；于胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，杂音粗糙，传导局限（未传导至腋下或颈部），吸气时杂音无明显变化，活动后杂音强度稍增强；肺动脉瓣第二音（P2）稍亢进，心音有力，未闻及心包摩擦音及额外心音。

腹部评估：腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大（肝肋下未及，脾肋下未及），移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢与神经系统评估：四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿，毛细血管充盈时间＜2秒（正常＜3秒）。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心脏超声（门诊，入院前1天）：心脏位置及大血管连接正常，室间隔膜周部可见回声中断，缺损直径约5mm；左心房内径28mm（同龄儿童正常范围22-26mm），左心室舒张末期内径35mm（同龄儿童正常范围28-32mm），右心房、右心室内径正常；室壁厚度正常，左心室射血分数（LVEF）65%（正常≥60%）；肺动脉收缩压38mmHg（正常＜30mmHg），提示轻度肺动脉高压；彩色多普勒显示室水平左向右分流（分流速度4.2m/s），无其他心内结构异常。

心电图（入院当天）：窦性心律，心率116次/分，电轴左偏（-15°），左室高电压（RV5+SV1=4.2mV，同龄儿童正常＜3.5mV），无心律失常及心肌缺血表现。

胸部X线片（入院当天）：双肺纹理增多、增粗（提示肺血增多），心影轻度增大，心胸比0.52（正常≤0.5），肺动脉段稍突出，主动脉结正常，膈面光滑，肋膈角清晰。

实验室检查（入院当天）：血常规：白细胞6.8×10?/L（正常4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例52%（正常40%-60%），血红蛋白115g/L（同龄儿童正常110-130g/L），血小板256×10?/L（正常100-300×10?/L）；血生化：谷丙转氨酶28U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常0-40U/L），肌酐35μmol/L（正常27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L（正常25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）210U/L（正常109-245U/L），无心肌损伤提示。

（六）心理社会评估

患儿家长因患儿确诊先心病且需进一步治疗，存在明显焦虑情绪，主要担忧“手术风险”“疾病预后”及“治疗费用”，对“听诊检查的意义”“日常护理要点”等知识了