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中心静脉导管维护个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，72岁，于202X年X月X日因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、2型糖尿病”收治入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制不佳（近3个月糖化血红蛋白7.8%）；有AECOPD病史8年，每年急性加重2-3次，长期家庭氧疗（1-2L/min）。10天前因AECOPD急性发作在当地医院急诊留置右颈内静脉双腔导管（型号14G，品牌为巴德），导管尖端位于上腔静脉下段，用于输注头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g，每12小时1次）及肠外营养制剂（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液，每日1400ml），留置期间未规范更换敷料，仅在穿刺点渗血时简单用无菌纱布覆盖。

（二）入院时病情描述

入院时，患者神志清楚，精神萎靡，主诉“咳嗽、咳痰伴胸闷气促3天，加重1天”，痰液为黄白色黏痰，不易咳出；自觉穿刺点“发红、有点疼”，无发热、寒战。体格检查：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（吸氧2L/min）；双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音；右颈内静脉导管穿刺点周围皮肤红肿范围约2cm×3cm，皮肤温度略高于周围正常组织，触痛（+），无渗液、渗血，导管固定良好，无打折、脱出，双腔导管均能顺利回抽出血液，输液时无阻力。

（三）实验室与影像学检查数据

实验室检查：血常规示白细胞计数（WBC）12.3×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（Neu%）82.5%（正常参考值50%-70%），血红蛋白（Hb）115g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数（PLT）230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L）；空腹血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；肝肾功能示谷丙转氨酶（ALT）58U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（正常参考值0-40U/L），血尿素氮（BUN）7.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Scr）105μmol/L（正常参考值53-106μmol/L）；血气分析（吸氧2L/min）：pH7.35（正常参考值7.35-7.45），二氧化碳分压（PaCO?）55mmHg（正常参考值35-45mmHg），氧分压（PaO?）68mmHg（正常参考值80-100mmHg），剩余碱（BE）-1.2mmol/L（正常参考值-3-3mmol/L）。

影像学检查：胸部CT示双肺慢性炎症改变，双肺下叶散在斑片状渗出影，无胸腔积液；床旁胸片示右颈内静脉导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处上方2cm，位置正常，无导管异位。

（四）护理评估

生理评估：患者存在轻度呼吸功能不全，需低流量吸氧维持血氧；右颈内静脉导管穿刺点有早期感染征象（红肿、触痛），炎症指标（WBC、Neu%、CRP）升高，存在导管相关感染风险；血糖控制不佳，会进一步增加感染易感性；营养状况轻度不良（BMI20.5kg/m2，正常参考值18.5-23.9kg/m2），因疾病消耗及食欲下降（近3天每日进食量约为平时的1/2），可能影响穿刺点愈合。

心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分为65分（正常参考值50分），属于中度焦虑。患者反复询问“导管会不会感染？感染了是不是要拔管？拔管后输液怎么办？”，表现出对导管相关并发症的担忧，以及对疾病预后的焦虑。

社会评估：患者子女轮流陪护，家属对中心静脉导管维护知识知晓率低，仅知道“不能随便碰导管”，不清楚敷料更换时间、冲封管方法及异常情况处理；患者家庭经济状况良好，能承担相关治疗及护理费用，具备遵医条件。

二、护理问题与诊断

（一）有感染的风险

与右颈内静脉导管留置时间长（10天）、穿刺点早期炎症（红肿、触痛）、2型糖尿病血糖控制不佳（空腹8.9mmol/L）、炎症指标升高（WBC12.3×10?/L、CRP35mg/L）及既往敷料维护不规范有关。

（二）有导管堵塞的风险

与长期输注肠外营养制剂（高黏滞液体）、患者血液黏稠度轻度升高（Hb115g/L，红细胞压积34%）、冲封管操作不规范（当地医院未按标准脉冲式冲管）有关。

（三）焦虑

与担心导管相关并发症（感染、堵塞）影响疾病治疗、对导管维护知识不了解及AECOPD症状（胸闷气促）导致身体不适有关，SAS评分65分可佐证。

（四）知识缺乏（患者及家属