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胆囊炎合并胆管炎个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，已婚，农民，因“右上腹持续性疼痛3天，加重伴发热、皮肤黄染1天”于202X年X月X日14:00入院。入院时意识清楚，精神萎靡，自述近3天进食后疼痛加剧，无法正常睡眠，体重较1周前下降1.5kg。既往有“胆囊结石”病史5年（未规律治疗），“高血压病”病史3年，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，偶有阵发性加剧，疼痛放射至右肩背部，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，未予重视。1天前上述症状加重，疼痛转为绞痛，难以忍受，同时出现发热，最高体温39.2℃，伴畏寒、寒战，皮肤及巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅。于当地卫生院就诊，给予“头孢曲松钠”静脉滴注（具体剂量不详）及“布洛芬”口服退热，症状无缓解，为求进一步治疗转入我院。

（三）体格检查

生命体征：体温38.9℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压135/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，查体合作；皮肤黏膜黄染，弹性稍差，无皮疹及出血点；巩膜黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；右上腹及剑突下压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性；肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，约2次/分。

四肢与神经系统：四肢活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例89.2%（参考值50-70%），淋巴细胞比例8.5%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

生化检查（入院当日）：总胆红素85.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素62.1μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素23.2μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L）；丙氨酸氨基转移酶（ALT）385U/L（参考值7-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）290U/L（参考值13-35U/L）；碱性磷酸酶（ALP）210U/L（参考值45-125U/L），γ-谷氨酰转移酶（GGT）320U/L（参考值7-45U/L）；血淀粉酶150U/L（参考值35-135U/L）；血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L）；血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；尿素氮6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值44-133μmol/L）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。

影像学检查：

腹部超声（入院当日）：胆囊体积增大（大小约12cm×5cm），壁增厚（约0.8cm），壁上可见强回声光点，后方伴“彗星尾”征；胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.5cm，后方伴声影，随体位改变移动；肝内外胆管扩张，肝外胆管直径约1.2cm，内可见直径约0.8cm强回声光团，后方伴声影。

腹部CT（入院次日）：胆囊增大，胆囊壁增厚伴强化，胆囊内多发结石；肝内外胆管扩张，肝外胆管下段结石，胰腺未见明显肿大，肝实质密度均匀，未见占位性病变。

磁共振胰胆管成像（MRCP，入院次日）：肝内外胆管明显扩张，肝外胆管下段见类圆形低信号影（考虑结石），胆囊增大，胆囊内多发低信号影（考虑结石），胆囊壁增厚。

（五）入院诊断

急性胆囊炎（结石性）合并急性胆管炎；

胆囊结石；

肝外胆管结石；

电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；

高血压