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《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》自查自纠台账

一、医疗质量安全管理体系运行情况

自查项目1：组织架构与职责落实

自查标准：设立医疗质量安全管理委员会（含医疗、护理、药事、院感等专业组），明确各层级管理职责；委员会每季度至少召开1次专题会议，记录完整；科室质量与安全管理小组每月开展自查并形成报告。

自查方法：查阅医院章程、委员会文件、会议记录及科室自查报告；访谈分管院长、质控科负责人及临床科室主任。

自查结果：

-院级医疗质量安全管理委员会架构完整，成员涵盖各相关部门负责人，2023年1-9月召开4次会议（1月、4月、7月、9月），会议记录包含议题讨论、整改要求及责任分工，符合要求。

-科室质量与安全管理小组均已成立，但抽查5个临床科室（内科、外科、急诊科、妇产科、儿科）发现：3个科室（外科、妇产科、儿科）2023年8月自查报告仅记录“无明显问题”，未具体分析诊疗环节风险点（如外科未提及围手术期评估流程执行情况）；1个科室（急诊科）9月自查报告缺失，经核实为工作人员疏漏未归档。

整改措施：

-质控科于10月15日前组织科室质量与安全管理小组专项培训，明确自查报告需包含“问题描述-原因分析-整改计划”三要素，模板由质控科统一制定并下发。

-对急诊科9月自查报告缺失问题，由科主任牵头于10月10日前补报，质控科备案并纳入科室季度考核扣