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颌下腺多形性腺瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，55岁，汉族，退休教师，住院号于2025年6月18日因“发现右侧颌下区肿块3年，进行性增大1个月”入院。患者籍贯为江苏省南京市，无长期异地居住史，医保类型为职工医保，入院时由配偶陪同，对护理工作配合度良好。

（二）现病史

患者3年前无意中发现右侧颌下区一约1.0cm×1.5cm大小肿块，质地中等，无明显疼痛、麻木感，无吞咽困难、声音嘶哑、流涎等不适，未予重视及诊治。1个月前自觉肿块较前增大，触摸大小约2.5cm×3.0cm，伴轻微压痛，无发热、乏力、体重下降，遂至当地医院就诊。当地医院行超声检查提示“右侧颌下区实性肿块，性质待查（考虑颌下腺来源）”，为求进一步诊治来我院，门诊以“右侧颌下腺肿瘤”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史

高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，无头晕、头痛等不适。

否认2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史。

否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史。

否认手术、外伤史，否认输血史。

否认青霉素、头孢类等药物过敏史，否认食物过敏史。

预防接种史随当地计划执行，无遗漏。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重56kg，身高162cm，BMI21.3kg/m2（正常范围）。

全身检查：神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：右侧颌下区可触及一大小约2.8cm×3.2cm肿块，质地中等，边界清晰，表面光滑，活动度可，轻压痛，无红肿、皮温升高，与皮肤无粘连。挤压右侧颌下腺，舌下肉阜导管开口未见脓性分泌物溢出。口腔卫生尚可，舌体活动正常，伸舌居中，无口角歪斜、面部麻木等症状。双侧颈部未触及肿大淋巴结。

（五）辅助检查

超声检查（我院，2025年6月18日，编号US2025061808）：右侧颌下腺内探及一2.7cm×3.1cm低回声肿块，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示肿块内部可见少量星点状血流信号，RI0.58（正常范围0.5-0.7）；余颌下腺腺体回声均匀，左侧颌下腺未见明显异常；双侧颈部Ⅰ-Ⅴ区未见肿大淋巴结。

计算机断层扫描（CT）检查（我院，2025年6月19日，编号CT2025061912）：右侧颌下腺区见一类圆形软组织密度影，大小约2.9cm×3.3cm，CT值约35Hu（正常软组织CT值20-50Hu），边界清晰，与周围胸锁乳突肌、颈内动脉、颈内静脉分界清晰，未见明显侵犯；双侧颌下腺导管未见扩张，颅底骨质结构未见异常，未见骨质破坏征象。

病理穿刺活检（外院，2025年6月15日，编号P2025061503）：（右侧颌下腺肿块穿刺）镜下见腺上皮细胞及肌上皮细胞，排列成管状、筛状及实性结构，间质可见黏液样变性及软骨样组织，未见核异型性及核分裂象，符合多形性腺瘤病理表现。

实验室检查：

血常规（2025年6月18日）：白细胞6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62.3%（正常50-70%），血红蛋白128g/L（正常115-150g/L），血小板235×10?/L（正常100-300×10?/L），各项指标均在正常范围。

生化全套（2025年6月18日）：谷丙转氨酶28U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常13-35U/L），总胆红素15.2μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），血糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血肌酐68μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均正常，肝肾功能无异常。

凝血功能（2025年6月18日）：凝血酶原时间11.5秒（