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股四头肌肌腱断裂个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，48岁，汉族，初中文化，建筑工人，已婚，育有1子1女，家庭经济状况中等。因“摔倒致右膝疼痛、活动受限6小时”于202X年X月X日14:00入院，入院科室为骨科，住院号：202X0XXX。

（二）主诉与现病史

患者6小时前在工地登高作业（约3米高度）时，因脚手架踏板打滑不慎摔倒，右膝先着地，当即感右膝剧烈疼痛，呈持续性刺痛，无法站立及行走，局部迅速肿胀，伴皮下淤青。受伤后未自行处理，由工友送至我院急诊，急诊行右膝X线片检查示“右髌骨位置略下移，未见明显骨折线”，为进一步治疗收住入院。患者自发病以来，精神尚可，未进食，未排便排尿，睡眠因疼痛受影响，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服苯磺酸氨氯地平片5mg每日1次，血压控制在120-135/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术史、外伤史；无药物过敏史；无吸烟、饮酒史；预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身评估：神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位（需借助轮椅移动），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度正常，无压痛、叩击痛。

专科评估（右膝）：

视诊：右膝关节明显肿胀，以髌骨上缘为著，局部皮肤淤青，范围约8cm×6cm，髌骨上缘可见轻度凹陷，膝关节皮肤完整，无破损。

触诊：髌骨上缘压痛明显，可触及肌腱断端凹陷感，触诊范围约1.5cm×0.8cm，局部皮温较健侧高0.5℃，膝关节周围软组织张力增高，未触及骨擦感。

动诊：右膝关节主动伸直功能丧失，被动伸直可达120°；主动屈曲受限，仅能屈曲30°，被动屈曲可达60°，活动时疼痛加剧；髌骨活动度差，上下移动范围较健侧减少2cm。

量诊：右膝髌骨上缘10cm处周径为42cm，健侧为38cm，差值4cm；髌骨下缘10cm处周径为39cm，健侧为37cm，差值2cm；髌骨上缘至髌骨下缘距离右膝为4.5cm，健侧为6.0cm，差值1.5cm。

特殊检查：伸膝抗阻试验阳性（患者试图主动伸膝时，髌骨上缘出现剧烈疼痛，无法完成抗阻动作）；髌骨研磨试验阴性（排除髌骨软骨损伤）。

（五）辅助检查

影像学检查：

右膝X线片（急诊，202X年X月X日）：右髌骨位置较健侧略下移约0.5cm，未见明显骨折线，膝关节间隙正常，关节面光滑。

右膝超声检查（入院当日）：右股四头肌肌腱近端连续性中断，断端间距约0.8cm，断端回声增强，局部软组织肿胀，可见不规则液性暗区（提示软组织水肿），关节腔内可见少量液性暗区（深度约0.3cm）。

右膝MRI检查（入院第2天）：右股四头肌肌腱从髌骨上极附着处断裂，断端信号增高（T2WI呈高信号），断端分离约1.0cm，周围软组织明显水肿，关节腔内少量积液，髌骨及股骨远端骨髓信号未见明显异常，排除骨挫伤。

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶45U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值15-40U/L），肌酐85μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，均正常。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间35s（参考值25-38s），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间16s（参考值12-18s），均正常，排除凝血功能障碍。

传染病筛查（入院当日）：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免