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骨盆骨折A型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张XX，性别：女，年龄：56岁，职业：退休教师，婚姻状况：已婚，入院时间：202X年X月X日14:30，入院科室：骨科，住院号：202XXXXXX，联系方式：138XXXXXXX。

（二）现病史与既往史

现病史：患者于入院前2小时，在外出购物途中被电动车撞倒，臀部先着地，当即出现下腹部及臀部剧烈疼痛，无法站立及行走，伴轻微恶心，无呕吐、意识障碍，无大小便失禁。由家属拨打120急救电话，送至我院急诊。急诊查体后行骨盆X线检查，提示“耻骨上支骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。自受伤以来，患者精神尚可，未进食，未排便，小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往有“高血压”病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，血压控制在120-135/80-90mmHg。无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压128/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神尚可，急性病容，被动卧位（仰卧位，不敢翻身），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。

颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

骨科专科查体：骨盆挤压试验（+）、分离试验（+），耻骨联合处压痛明显，局部可触及轻微骨擦感，臀部皮肤无破损，皮下可见片状瘀斑（范围约5cm×3cm）。双下肢等长，无明显短缩畸形，双侧髋关节活动受限（主动及被动活动均因疼痛无法完成），膝关节、踝关节活动正常。双侧足背动脉搏动可触及（左侧搏动强度3级，右侧3级），双侧足趾感觉、运动正常，病理反射未引出。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉下腹部及臀部疼痛剧烈，NRS评分7分，疼痛性质为刺痛，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解。

（四）辅助检查

影像学检查：

（1）骨盆正位X线片（202X年X月X日，急诊）：提示耻骨上支骨折，骨折线清晰，无明显移位，骶髂关节间隙正常，髋关节结构正常，符合骨盆骨折A型（A1亚型）表现。

（2）骨盆CT平扫+三维重建（202X年X月X日，入院后2小时）：进一步明确耻骨上支骨折，骨折断端对位对线良好，后环（骶骨、骶髂关节）无损伤，无明显骨碎片移位，未见盆腔内血肿及脏器损伤征象。

（3）双下肢血管超声（202X年X月X日，入院后1天）：双侧股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉血流信号正常，未见血栓形成，双侧下肢深静脉未见异常。

实验室检查：

（1）血常规（202X年X月X日，急诊）：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×1012/L，血小板计数230×10?/L。

（2）血生化（202X年X月X日，急诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.4mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L。

（3）凝血功能（202X年X月X日，入院后1天）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间14秒，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.5mg/L（正常范围0-0.5mg/L）。

（4）尿常规（202X年X月X日，入院后1天）：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020。

（五）其他评估

营养评估：采用微型营养评定法（MNA）评估，患者食欲尚可，近3个月体重无明显变化，BMI21.5kg/m2（身高160cm，体重58kg），MNA评分