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宠物专科检查协议（2025影像诊断服务）

第一条定义

本协议中，“委托方”指为宠物办理本协议项下服务的宠物主人或合法监护人；“服务方”指提供本协议项下影像诊断服务的宠物专科医疗机构；“影像诊断服务”指服务方利用影像设备（包括但不限于X射线、超声波、计算机断层扫描、核磁共振成像等）为委托方宠物提供的检查及相关解读服务。

第二条服务内容与范围

1.服务方同意根据委托方的要求，为委托方宠物提供本协议约定的影像诊断服务。

2.具体服务项目包括但不限于：宠物胸部X射线检查、宠物腹部X射线检查、宠物超声波检查（包括但不限于心脏、腹部、产科等）、宠物CT扫描、宠物MRI扫描。具体检查项目由双方根据宠物实际情况协商确定。

3.服务方将按照行业标准及操作规程进行影像数据采集，确保影像质量满足诊断要求。

4.影像数据将由服务方具备资质的放射科医生或专科医生进行解读，并出具书面或电子影像诊断报告。

第三条费用与支付

1.本协议项下影像诊断服务的费用标准如下：

*宠物胸部X射线检查：人民币______元；

*宠物腹部X射线检查：人民币______元；

*宠物超声波检查：人民币______元；

*宠物CT扫描：人民币______元；

*宠物MRI扫描：人民币______元；

*（注：以上费用为预估费用，具体以实际进行检查的项目及医院最终报价为准。如检查过程中需要使用造影剂、特殊药品或进行其他辅助检查，产生的额外费用由委托方承担，服务方将提前告知委托方并征得同意。）

2.费用支付方式：委托方应在本协议签订时/在接受服务前/在接受服务后______日内，向服务方支付本协议项下约定的全部费用。支付方式包括现金、银行卡、在线支付等。

3.服务方在收到委托方全额费用后，将提供相应金额的发票或收据。

第四条双方权利与义务

（一）委托方权利与义务

1.权利：

*有权要求服务方按照本协议约定提供服务；

*有权了解检查的具体流程、注意事项及大致费用；

*有权获得服务方提供的专业、准确的影像诊断报告；

*对服务过程中发现的问题或不满，有权与服务方沟通或提出合理建议。

2.义务：

*应如实向服务方提供宠物的基本信息、健康状况、病史、过敏史、疫苗记录、用药史等，确保信息的真实性、完整性，如有隐瞒或提供虚假信息，责任自负；

*应配合服务方告知检查前准备要求，如禁食、禁水、排空膀胱等；

*应确保宠物在检查期间的安全与基本配合，或按照服务方的指示对宠物进行管理/保定；

*应按时足额支付本协议约定的服务费用及其他应付款项；

*应遵守服务方的医院管理规定，包括但不限于就诊秩序、隔离制度等；

*应授权服务方在检查或处理过程中，为保障宠物安全或进行必要抢救而采取合理措施；

*有权了解并同意检查相关的风险。

（二）服务方权利与义务

1.权利：

*有权要求委托方提供进行影像检查所需的必要信息；

*有权根据宠物状况及检查要求，判断是否适合进行检查，如不适合或有潜在危险，有权拒绝进行检查；

*有权按照约定收取服务费用。

2.义务：

*应由具备相应执业资格的兽医师或放射科医生执行检查操作；

*应确保使用影像设备的安全与正常运行，并遵循相关操作规程；

*应在检查前向委托方充分告知检查目的、流程、可能存在的风险、替代方案及大致费用，并取得委托方的书面知情同意；

*应将辐射暴露（对宠物和人员）控制在国家规定的安全标准内；

*应保证影像采集的质量，必要时进行补充采集；

*应由专业医师对影像进行解读，并出具客观、专业的影像诊断报告；

*应妥善保管宠物的影像资料和病历信息，保护委托方及宠物的隐私信息不被泄露。

第五条风险告知与知情同意

委托方已仔细阅读并充分理解本协议所有条款，特别是第四条关于双方权利义务、第三条关于费用以及本条关于风险告知的内容。委托方确认已被告知：

1.影像检查可能存在的辐射暴露风险；

2.影像设备操作可能存在的潜在风险；

3.影像诊断报告的解读可能存在一定的不确定性，结果不一定能完全反映宠物内部真实情况；

4.检查费用可能因实际情况变化而调整。

委托方自愿同意让宠物接受本协议约定的影像诊断服务，并确认已自行承担或已向宠物保险覆盖此等风险。

第六条责任限制

1.服务方对因执行本协议项下的影像诊断服务而直接导致的宠物健康问题