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18项医疗核心制度自查自纠报告护士

根据医院护理部《关于开展18项医疗核心制度落实情况专项自查的通知》要求，我科（或本人所在护理单元）于202X年X月X日至X月X日，通过病历抽查、现场追踪、人员访谈、系统数据调取等方式，围绕首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、查对制度、病历管理制度、临床用血审核制度、危急值报告制度、死亡病例讨论制度、医疗质量安全管理制度、抗菌药物分级管理制度、信息安全管理制度、患者身份识别制度等18项核心制度，开展了全流程、多维度自查。现将自查情况、存在问题及整改措施报告如下：

一、首诊负责制度落实情况

自查方法：调取近3个月门急诊及病房转科患者登记本12册，抽查跨科室就诊患者病历50份，访谈护士20人次，重点核查首诊护士对患者主诉的响应速度、信息交接完整性及后续追踪情况。

存在问题：1例急诊外伤患者因涉及骨科、普外科联合诊疗，首诊护士未在护理记录中完整记录双首诊责任分工；2例门诊发热患者转至感染科时，护理交接单仅标注转科，未注明生命体征、已实施护理措施等关键信息；低年资护士对首诊负责制不仅限于诊疗，需延伸至护理全程的认知存在偏差，3名护士认为患者转科后首诊责任即终止。

整改措施：修订《跨科室患者护理交接单》模板，新增首诊护士责任延续记录栏；组