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继发性肺动脉高压个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某某，女性，48岁，因“活动后气促3年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者职业为退休教师，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史；婚育史无特殊，家族中无肺动脉高压、结缔组织病相关遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现活动后气促，平地行走500米后症状明显，休息5-10分钟可缓解，当时未重视，未前往医院诊治。1年前气促症状加重，行走200米即出现，伴全身乏力，遂于当地医院就诊，查心脏超声提示“肺动脉收缩压45mmHg”，诊断为“肺动脉高压”，予“呋塞米20mg口服qd”治疗，症状稍缓解。1周前患者受凉后，气促症状显著加重，静息状态下即感呼吸困难，夜间无法平卧，需高枕卧位（垫2个枕头），伴双下肢对称性凹陷性水肿，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血等症状。为进一步诊治，患者前往我院就诊，门诊以“肺动脉高压原因待查”收入心内科。

（三）既往史与个人史

患者既往有“系统性红斑狼疮”病史8年，长期口服“泼尼松10mg口服qd”维持治疗，近半年因自觉病情稳定，未规律前往医院复查狼疮活动指标。否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。个人史中，无长期服药史，无特殊职业暴露史，日常生活规律，发病前可从事轻度家务劳动。

（四）入院评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏瘦（身高160cm，体重52kg），自主体位，查体合作。口唇轻度发绀，无贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。

专科评估：

呼吸系统：呼吸运动浅快，双侧呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；无胸膜摩擦感，胸廓扩张度对称。

心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，未触及震颤；心界向左扩大，心率102次/分，律齐，肺动脉瓣第二心音（P?）大于主动脉瓣第二心音（A?），三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性；双下肢可见对称性凹陷性水肿，水肿程度达膝关节以下，按压3秒后凹陷恢复。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，边缘钝，无压痛；脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

神经系统：生理反射（角膜反射、膝反射等）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征等）未引出。

（五）辅助检查结果

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），尿素氮7.8mmol/L，肌酐89μmol/L，尿酸420μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，D-二聚体0.5mg/L（正常参考值0.5mg/L）。

脑钠肽（BNP）：850pg/ml（正常参考值100pg/ml）。

自身抗体谱：抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性（1:100），抗Sm抗体阳性，补体C30.7g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.15g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。

动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38，动脉血氧分压（PaO?）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）38mmHg，碳酸氢根（HCO??）22mmol/L，剩余碱（BE）-1.5mmol/L。

心电图：窦性心动过速，电轴右偏，右心室肥厚（Rv1+Sv5=1.2mV），ST-T段无明显异常。

心脏超声（入院后第1天）：右心房、右心室扩大（右房横径45mm，右室舒张末期内径38mm），室间隔增厚（厚度12mm），左心室舒张末期内径45mm，左心室射血分数（EF）58%，肺动脉收缩压65mmHg，三尖瓣中度反流，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣、肺动脉瓣未见明显异常。

胸部CT（入院后第2天）：双肺下叶轻度间质改变，双侧少量胸腔积液（右侧约15mm，左侧约10