住院患者离院责任书(2篇).docxVIP

住院患者离院责任书(2篇)

住院患者离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[家庭住址]

联系电话：[电话号码]

丙方（患者家属）：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

联系地址：[家庭住址]

联系电话：[电话号码]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，在住院期间，乙方可能因各种原因需要暂时离院。为明确各方权利和义务，保障乙方的医疗安全和治疗效果，经甲、乙、丙三方充分协商，达成如下离院责任书：

一、离院原因及期限

1.乙方离院原因：乙方因[具体离院原因，如家中有重要事务需处理等]，向甲方提出暂时离院申请。

2.离院期限：乙方离院时间自[起始日期][起始时间]起至[结束日期][结束时间]止。乙方应严格按照此期限离院和返院，如需延长离院时间，必须提前向甲方提出书面申请，经甲方同意后方可延长。

二、甲方的权利和义务

1.权利

有权对乙方的离院申请进行审核，根据乙方的病情决定是否同意离院。若乙方病情不稳定或处于关键治疗阶段，甲方有权拒绝乙方的离院申请。

在乙方离院期间，有权要求乙方和丙方定期反馈乙方的身体状况。如发现乙方身体出现异常情况，有权要求乙方立即返院接受治疗。

若乙方未按照约定时间返院，甲方有权通过电话、短信等方式联系乙方和丙方，了解情况。若仍无法联系到乙方和丙方，甲方有权采取进一步措施，如通知警方协助寻找乙方。

2.义务

在乙方离院申请审核通过后，向乙方和丙方详细告知乙方目前的病情、治疗方案以及离院期间可能存在的风险。

为乙方提供必要的医疗建议，如离院期间的注意事项、药物使用方法等。

在乙方离院期间，保留乙方的床位和病历资料，确保乙方返院后能够继续接受治疗。

三、乙方的权利和义务

1.权利

在病情允许且甲方同意的情况下，有暂时离院处理个人事务的权利。

在离院期间，有权向甲方咨询医疗相关问题，甲方应给予及时解答。

2.义务

如实向甲方告知离院原因和离院期限，不得隐瞒真实情况。

严格遵守离院期限，按时返院。若因特殊情况无法按时返院，应及时向甲方说明原因并申请延长离院时间。

离院期间，严格按照甲方的医疗建议进行自我护理和药物使用，保持良好的生活习惯，避免过度劳累、饮酒、吸烟等不良行为。

密切关注自己的身体状况，如出现任何不适或病情变化，应立即前往附近的正规医疗机构就诊，并及时向甲方反馈就诊情况。

离院期间，应保持通讯畅通，确保甲方能够随时联系到自己。若更换联系方式，应及时告知甲方。

承担离院期间的一切费用，包括但不限于交通费用、在院外医疗机构的诊疗费用等。

四、丙方的权利和义务

1.权利

有权了解乙方的病情和治疗方案，以及离院期间的注意事项。

在乙方离院期间，有权向甲方咨询乙方的医疗相关问题，甲方应给予及时解答。

2.义务

对乙方离院期间的行为进行监督和照顾，确保乙方遵守离院相关规定。

陪同乙方离院和返院，若因特殊情况无法陪同，应安排其他合适的人员陪同，并将相关情况告知甲方。

在乙方离院期间，密切关注乙方的身体状况，协助乙方进行自我护理和药物使用。如发现乙方身体出现异常情况，应及时陪同乙方前往附近的正规医疗机构就诊，并及时向甲方反馈就诊情况。

保持通讯畅通，确保甲方能够随时联系到自己。若更换联系方式，应及时告知甲方。

承担因乙方离院可能产生的一切法律责任和经济赔偿责任。若乙方在离院期间对他人造成人身伤害或财产损失，丙方应负责赔偿。

五、离院风险告知

1.乙方离院期间，可能会因生活环境改变、缺乏专业医疗护理等原因导致病情加重或出现并发症。例如，乙方所患的[疾病名称]需要定期监测生命体征和进行特定的治疗，如果离院期间未能按时进行相关监测和治疗，可能会导致病情恶化。

2.离院期间，乙方可能会因意外事故（如摔倒、交通事故等）受到伤害，而甲方无法及时提供医疗救助。

3.若乙方未按照甲方的医疗建议进行自我护理和药物使用，可能会影响治疗效果，延长住院时间。

4.乙方离院期间，可能会错过甲方安排的重要检查和治疗，导致治疗方案无法按时执行，从而影响治疗效果。

六、违约责任

1.若乙方未按照约定时间返院且未提前申请延长离院时间，视为乙方违约。甲方有权按照医院的相关规定对乙方进行处理，如取消乙方的床位、暂停治疗等。由此造成的一切后果由乙方和丙方承担。

2.若乙方在离院期间未遵守甲方的医疗建议，导致病情加重或出现并发症，乙方和丙方应承担相应的治疗费用和法律责任。

3.若丙方未履行监督和照顾义务，导致乙方在离院期间发生意外事故或病情恶化，丙方应承担相应的法律责任和经济赔偿责任。

4.若甲方未履行告知义务或提供必要的医疗建议，导致乙方在离院期间出现