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依法执业自查年度总结合集

一、医疗机构依法执业自查年度总结

本年度，我院以《医疗机构依法执业自查管理办法》为纲，围绕“风险早识别、问题早整改、责任早落实”主线，将依法执业自查嵌入医疗质量与安全管理体系，实现从“应付检查”到“主动治理”的范式转换。年初，院党委会专题审议通过《2024年度依法执业自查实施方案》，明确“党委书记负总责、院长亲自抓、分管院领导包片、科室主任定格、岗位人员定责”的五级责任链；年中，组织法务、医务、护理、院感、医保、药学、设备、后勤等八条专线，对照现行有效法律法规186部、行业标准423项、院内制度571条，建立“法规—条款—责任科室—风险等级—整改时限”五维台账，累计识别风险点1327条，其中红色风险92条、橙色238条、黄色997条；年末，通过“科室自评—专线复核—院长办公会审定—党委会把关”四级销号，完成整改1309条，整改完成率98.6%，剩余18条因基建改造、设备招标周期等客观因素跨年度持续跟进。

在医疗广告管理方面，全年共备案审查广告文案76份，下架涉嫌违规用语23处，对3家合作传媒公司开展合规约谈并签订《守法发布承诺书》；在母婴保健技术服务方面，终止妊娠手术实行“术前100%伦理评估、术中100%全程超声引导、术后100%心理干预”，全年无违规开展非医学需要胎儿性别鉴定事件；在放射诊疗方面，完成18台放射设备状态检测和426名放射工作人员个人剂量监测，检测结果均低于国家标准限值；在抗菌药物管理方面，住院患者抗菌药物使用率35.4%，同比下降3.7个百分点，DDDs值38.2，优于国家要求≤40的目标；在病历质量方面，运行病历7日归档率99.1%，终末病历甲级率97.8%，同比提升1.3个百分点；在医疗纠纷处置方面，全年发生医疗纠纷42起，其中调解结案38起、鉴定结案3起、诉讼结案1起，纠纷总量同比下降17.6%，赔偿金额下降24.3%，无群体性事件。

为固化成果，我院将依法执业自查与绩效考核刚性挂钩，设置15%权重，实行“风险未整改到位，科室评优一票否决”；开发“依法执业自查信息系统”，实现手机端随手拍、即时传、云端审、限时改，全年系统活跃用户2846人，上传照片5.3万张，平均整改时限由7.2天缩短至2.8天；组织依法执业培训46场，覆盖全员4122人次，培训后测试平均成绩94.7分；邀请市卫健委监督所专家开展模拟飞检4次，现场反馈问题68条，全部即时整改。通过一年运行，医院依法执业指数由86.4提升至93.8，患者满意度由88.2%提升至94.7%，职工满意度由82.5%提升至91.3%，实现了政府、患者、职工三方共赢。

二、基层诊所依法执业自查年度总结

本诊所核定科目为内科、中医科，观察床6张，在岗医、护、药、技人员共9人。年初，根据《诊所备案管理暂行办法》《基本医疗卫生与健康促进法》等要求，制定《2024年依法执业自查清单》，将18部法律、34部行政法规、92部部门规章拆分为268项自查指标，逐条匹配责任人、完成时限、佐证材料。全年共开展依法执业晨读208次，平均每次15分钟，重点学习《医师法》第27条“不得伪造医学文书”、《医疗纠纷预防与处理条例》第13条“告知义务”、《中医药法》第20条“中医诊所不得超出备案范围开展诊疗”等内容；建立“问题墙”，对自查、投诉、监管发现的43项问题公开上墙，实行“红黄牌”管理，整改一项、销号一项、摘牌一项。

在药品管理方面，每月开展一次近效期药品盘点，全年共清理过期药品2批次、货值1847元，全部登记造册后交由有资质企业集中销毁；在处方管理方面，使用省级统一处方笺，电子处方100%实名认证，抗生素处方比例11.2%，同比下降2.4个百分点；在医疗废物管理方面，与市医废处置中心签订集中处置合同，建立医废交接“双签字”制度，全年共处置医废1763公斤，无流失、泄露、扩散事件；在放射设备方面，诊所无放射诊疗项目，但为杜绝“暗室拍片”风险，主动邀请卫生监督部门对房屋结构进行排查，出具“无射线装置”证明并公示；在价格收费方面，严格执行《诊所医疗服务价格项目规范》，常用67项收费项目全部上墙公示，全年无价格投诉；在广告发布方面，仅通过微信公众号发布科普126篇，全部经第三方法务审核，无“最佳”“根治”等禁用词汇；在医保基金使用方面，全年门诊医保结算9813人次，总费用124.7万元，拒付金额0元，无分解处方、超标准收费、串换项目等违规情形。

通过一年努力，诊所依法执业自查完成率100%，群