（180页PPT）皮肤病的诊断.pptVIP

1、什么是维甲酸维生素A的衍生物维甲酸—皮肤病治疗的第三个里程碑第一代维甲酸（非芳香类）全反式维A酸——迪维霜13-顺维A酸，即异维A酸，为豆维胺酯——三蕊第二代维甲酸（单芳香类）阿维A酯阿维A——方希第三代维甲酸（多芳香类）他扎罗汀——乐为阿达帕林芳香维A酸和芳香维A酸乙酯2、维甲酸类大家族（1）对表皮和真皮内细胞的影响?皮脂腺抑制皮脂产生，抑制皮脂腺导管角化过度?表皮黑色素可抑制酪氨酸酶活性，减少黑素形成，降低黑素在角质形成细胞中的转移过程。?角质形成细胞抑制角质形成细胞的生长和分化,并且有溶解角质的作用作用于免疫系统T淋巴细胞及生长因子而发挥免疫调节作用?免疫细胞3、维甲酸作用机理*（2）抗炎作用使中性粒细胞（Nc）游走受到抑制，损伤单核细胞的功能，抑制花生四烯酸及其代谢物的产生。增加Nc的吞噬能力和氧依赖性中间物的产生，抑制Nc产生白三烯及氧化物阴离子，阻碍溶酶体的释放。抑制皮肤胶原酶及明胶酶的产生。（3）抗增生及抗肿瘤作用抑制皮肤中鸟氨酸脱羧酶的活性，减少聚胺产生，具有抗增生作用；增加细胞的修复能力，影响某些化学致癌物及X线、紫外线引起肿瘤转移过程，具有抗癌作用。4、维A酸临床应用适应症◎痤疮◎慢性日光损伤◎皮质类固醇性皮萎缩◎光老化性皮肤病◎色素性皮肤病◎角化异常性皮肤病◎银屑病◎其它皮肤病5、维A酸反应维生素A过多症：自身内源性+外部摄取症状描述：外用维A酸一般在用药最初几周（1-4）出现局部刺激反应，如红斑、瘙痒、灼热、脱屑等（红热肿痛屑痒）维A酸反应规律：出现-高峰-消退维A酸反应特点：一过性，可逆性、阶段性、剂量相关性、疗效相关性症状表现特点发生概率解决方法皮肤黏膜症状红热肿痛等：脱屑、干燥、唇裂、脱发、结膜炎、瘙痒等一过性和可逆性较普遍大多数患者可以耐受，可服用维E、护肤霜、唇膏，多喝水血脂和肝功脂升高和肝功异常（AST、ALT轻度升高）可逆性约10-20%轻微：观察中度：减药重度：停药可加服降脂药/保肝药致畸性和骨骼影响孕妇流产/胎儿畸形长期大剂量使用可引起骨肥大、儿童骨骺端闭合可控性禁止孕妇及有生育愿望；儿童慎用；避免长期大剂量服用6、用药禁忌与维生素A合用维生素A过多综合症与四环素、米诺环素、皮质类固醇合用，可出现所谓“假性脑瘤”与苯妥英合用可改变两者的药物浓度而降低疗效与MTX合用增加肝酶毒性禁止孕妇使用维甲酸类外用药物的使用应在晚上使用，尽量不接触正常皮肤5实验室检查5.1真菌直接镜检取损害边缘鳞屑或水疱壁用10%氢氧化钾作载浮液制片，显微镜下可见有分隔和分支的透明菌丝或关节孢子即为阳性。5.2真菌培养诊断或治疗困难的病例需作真菌培养。培养的阳性率略高于直接镜检，且明确致病菌种有利于选择药物和预防复发。皮肤癣菌快速鉴别培养基（DTM）可在较短时间内利用培养基颜色改变来区别是否为皮肤癣菌感染，值得推广。手足癣（特别是鳞屑角化型者）的真菌学检查阳性率较低，真菌直接镜检的阳性率约30-66%，真菌培养的阳性率约39-70%。直接镜检结合真菌培养的阳性率显著高于单一的镜检或培养。6诊断和鉴别诊断根据临床特点和真菌学检查结果，诊。手足癣首先要与念珠菌或非皮肤癣菌的霉菌感染鉴别，因为临床上有不少看起来象手足癣等皮肤感染者实际上是念珠菌或非皮肤癣菌的霉菌感染，仅凭直接镜检难以区分，必须通过培养才能鉴定致病真菌。研究结果表明，约有16-49%的足部真菌感染是念珠菌引起的，另有12%为混合感染，还有1%为非皮肤癣菌的霉菌引起。一些口服的抗真菌药对念珠菌或其他真菌并不敏感，故菌种的鉴别还是比较重要的。此外，还应与侵犯相同部位的皮炎、湿疹、汗疱疹、剥脱性角质松懈症和掌跖脓疱病相鉴别。系统治疗目前常用的系统抗真菌药为伊曲康唑和特比萘芬。伊曲康唑的用法为100mg/d,连用14天；或100-200mg/次,2次/d，连用7d；治疗鳞屑角化型手足癣以200mg/次，2次/d，连用7d的疗效最佳。特比萘芬的用法为250mg/d，连用7-14天。口服酮康唑治疗足癣也有良好的效果，但在国内临床应用经验相对较少。Cochrane数据库2002年的综述提示，特比萘