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运用PDCA提高病历及时完成率

一、选题理由：

经检查：3月我科3份病历病程记录未及时完成，5月份仍有3份病历病程记录未及时完成，病历是医师对病情观察的记录，具有法律效力，若不及时完成，易导致医疗纠纷，对医师及医院的负面影响非常大。

二、成立CQI小组，组长：针对事件进行分析（头脑风暴法）。

三、现况调查

头脑风暴

环人新科室暂时无法增加医师

环

人

医师法律意识淡漠

医师人数少

医院均有病程记录不及时情况

医院其他事情多 病人多

病程记录书写不及时医院三甲创评

病程记录书写不及时

电脑数量不足 增加医师

提高电脑使用效率

机电脑故障 病历书写及时完成与绩效挂钩

机

法

法

利用投票评分法找出主要影响因素及原因

项目

分值

百分比

累计百分比

执行后未及时执行签名

25

30.20%

30.20%

患者欠费，缴费后执行医嘱未审核

22

27.20%

57.40%

医嘱执行不及时

18

22.20%

79.60%

PDA不能扫码

7

7.40%

87%

班班核对医嘱未落实

6

6.50%

93.50%

PDA功能不全

6

6.50%

100%

低年资护士工作行为习惯督导不足

0.00%

合计

81

对以上的主要原因进行整改：

对策：

主要原因

1、患者欠费，缴费后执行医嘱未审核

2、医嘱执行不及时

3、执行后未及时执行签名

对策内容:

对于择期手术病人，术前一天，与医生一起对患者进行沟通，提前缴费，督促病人及时登记医保，实时报销，欠费人员，提前打印催费单告知患者费用情况，缴费后执行医嘱前认真审核医嘱更改正确执行时间，各班人员下班前，再次查对医嘱执行情况。

及时处理医嘱并认真审核，审核后及时通知责任护士执行到位，总对医嘱时发现有医嘱漏执行或未签名现象，及时纠错。

医嘱核对时，核对人员要集中注意力，尽量不被中断，如有疑问，及时提出。

医嘱双人核对到位，夜班实行双班，以老带新。

组织学习医嘱查对制度及护士条例，提高法律意识和风险意识，并借用网上或其他科室相关不良事件进行学习，以示警示。

P

对策实施：

制定正确执行医嘱流程（见附件）。

D

A

处理：

继续督查。

C

效果确认：

通过20例护理文书中医嘱执行查检准确率为95%，合格率为95%，已合格。其中有一例临时医嘱心电图执行后未及时签名，下月继续整改。

整改前合格率

目标值

整改后合格率

医嘱执行准确率

75%

95%

95%

正确执行医嘱流程

医生开出医嘱

医生开出医嘱

审核医嘱

审核医嘱

打印执行单

打印执行单

双人核对无误签名

双人核对无误签名

使用PDA扫码正确执行医嘱

使用PDA扫码正确执行医嘱

核对医嘱签名核对执行单执行医嘱

核对医嘱签名

核对执行单执行医嘱

查明原因

查明原因

欠费系统问题及时通知信息科

欠费

系统问题及时通知信息科

催费、缴费后及时执行医嘱并审核签名时间问题解决后及时核对医嘱并执行签名

催费、缴费后及时执行医嘱并审核签名时间

问题解决后及时核对医嘱并执行签名

下班前再次检查医嘱执行及签名情况

下班前再次检查医嘱执行及签名情况

持续改进：

查检中发现1例医嘱执行未签名现象，针对此问题，在今后的工作中加大督查力度。