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**县人民医院
特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单
申请科室：呼吸与危重症医学科申请使用抗菌药物通用名：注射用伏立康唑
患者姓名
性别
女
年龄
58岁
住院号
433823
临床诊断：肺部感染?
病史及诊疗情况摘要：
患者女，58岁，因“反复咳嗽咳痰2月”于2023年03月03日10:53入院。入院情况：查体:T：36.2℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：116/78mmHg；双肺呼吸音减弱，可闻及少量干、湿性啰音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查:暂缺。患者入院诊断：肺部感染。入院后完善相关检查：2023-03-03急诊血常规静脉（五分类）:白细胞(WBC)13.70*109/L,红细胞(RBC)3.56*1012/L,血红蛋白(HGB)88g/L,中性粒细胞百分比(NEU%)71.40%,淋巴细胞百分比(LYM%)14.90%,C-反应蛋白(CRP)131.28mq/L,超敏C反应蛋白(hs-CRP)131.28mg/L,2023-03-10肺泡灌洗液多重病原学检查提示马尔尼菲篮状菌。入院后使用莫西沙星抗感染，患者目前仍有高热症状，最高39.5℃，目前考虑马尔尼菲篮状菌感染，申请予以注射用伏立康唑抗真菌治疗。
药敏结果
所选药物与药敏结果：1.相符2.不相符
品种申请理由：伏立康唑抗真菌治疗
主治医师签字：
科主任/上级医师签字：年月日
会诊意见：
会诊专家签名：
临床药师签字：年月日
1、特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单需放入病历保存。
2、病史及诊疗情况摘要包括以下内容：用药目的、感染部位、感染指证、感染性质、病原学检查及其他相关检查，申请药品使用方法、使用时间等。
3、会诊必须由特殊级抗菌药物会诊专家组3人以上组成会诊专家小组，人员名单为：，临床药师必须签名。
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