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2026年范本药房药店医保自查整改总结报告(2篇)

为全面落实国家医疗保障局《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2026〕X号）要求，切实履行医保定点零售药店主体责任，我店于2026年3月至5月组织开展医保服务管理自查整改专项工作。现将自查整改情况报告如下：

一、自查工作组织实施情况

本次自查工作由店长牵头成立专项工作组，成员包括质量负责人、医保专干、执业药师及各岗位骨干人员共8人，累计投入自查工时120小时，覆盖医保结算系统、药品管理、处方审核、政策执行等6大模块23项具体内容。通过系统日志核查（调取2025年1月-2026年2月医保结算数据3.2万条）、现场台账检查（抽查药品验收记录486份）、模拟处方审核（测试执业药师审核流程120例）、员工访谈（覆盖全体15名从业人员）等方式，形成问题清单3大类17项，建立整改台账实施销号管理。

二、自查发现的主要问题

（一）医保政策执行方面

1.超适应症用药问题：系统核查发现2025年第四季度存在37例胰岛素类药品（如甘精胰岛素注射液）用于糖尿病以外适应症结算情况，涉及医保基金支付2315.6元。典型案例包括为高血压合并肥胖患者开具利拉鲁肽注射液，处方诊断未标注肥胖症诊断编码。

2.限定支付范围执行偏差：核查抗肿瘤药专区发现，3种靶向药（奥希替尼、阿美替尼、曲妥珠单抗）存在未完整留存基因检测报告即结算的情况，涉及处方14张，其中2张处方检测报告日期晚于购药日期。

3.特慢病管理不规范：抽查200份慢性病处方显示，12份高血压处方存在超量配药（最长达90天用量），8份糖尿病处方未标注血糖监测记录，违反《XX市特慢病用药管理规范》第15条。

（二）药品管理方面

1.药品进销存不符：通过医保系统与ERP系统比对，发现53种药品存在数量差异，其中阿莫西林胶囊等12种抗生素差异率超过5%，最大差异达30盒（规格0.25g*20粒）。

2.拆零药品管理混乱：拆零专柜抽查10种药品，7种未标注有效期，3种无拆零记录，布洛芬片拆零包装未注明生产厂家。

3.冷链药品管理缺陷：冷藏柜温度监测记录显示，2026年1月15日-18日连续4天存在温度超标（最高达8℃），涉及胰岛素制剂23支，未按规定启动应急预案。

（三）服务行为方面

1.处方审核流于形式：模拟测试显示，3名执业药师对含有配伍禁忌的处方（如阿莫西林克拉维酸钾与别嘌醇同用）审核通过率达80%，2名药师存在先销售后补审核记录的情况。

2.医保结算违规操作：调取监控录像发现，2025年12月存在5起使用社保卡为他人代刷药品行为，涉及金额1286.5元，其中2起为非参保人购药。

3.价格公示不规范：店内38种药品未及时更新价格标签，其中5种国家集采药品仍沿用原定价，最高差价达15.8元/盒（苯磺酸氨氯地平片）。

三、整改落实情况

（一）针对医保政策执行问题

1.开展专项培训：组织全员参加《2026版国家医保药品目录》专题培训，重点学习200种新增/调出药品适应症，考核通过率从整改前的65%提升至98%。建立医保政策学习角，每周更新政策解读文件，设置24小时在线答疑群。

2.完善特慢病管理流程：开发慢性病患者管理系统，嵌入用药提醒、复诊预约功能，为320名慢病患者建立电子健康档案，与社区卫生服务中心实现数据互通。

3.建立处方前置审核机制：投入12万元引进智能审方系统，对接XX市处方流转平台，实现医保处方在线审核，截至目前拦截问题处方186张，其中超适应症用药73张、重复用药42张。

（二）针对药品管理问题

1.实施进销存实时监控：对ERP系统进行升级改造，新增医保药品三账合一模块，实现采购、验收、销售数据实时比对，设置差异预警阈值（±3%），整改后差异率下降至0.8%。

2.规范拆零药品管理：制定《拆零药品管理SOP》，配备专用拆零工具20套，建立电子拆零台账，对拆零药品实行先进先出管理，每月开展专项检查并留存影像记录。

3.强化冷链管理：更换2台医用冷藏柜（容积380L），加装双温区监控系统，温度数据实时上传至医保平台，配备备用电源及温度应急包，组织冷链应急演练2次，参演人员覆盖率100%。

（三）针对服务行为问题

1.严格处方审核制度：实行双人双审机制，处方经执业药师初审后，由质量负责人复核签字，建立审核差错登记制度，对3名违规药师进行待岗培训，并处绩效考核扣分。

2.加强结算行为监管：在收银台安装人脸识别系统，实现购药人与社保卡持卡人身份核验，整改期间拦截异常结算17起，挽回基金损失4258元。

3.规范价格管理：安排专人每日更新药品价格，对接医保价格监测系统，设置价格变动自动提醒，在店堂显著位置公示投诉举报电话，建立价格问题24小时响应机制。

四、长效机制建设

1.制度体系建设：修订《