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医院依法执业自查管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医院执业行为，保障医疗服务质量与安全，维护患者合法权益，促进医院健康可持续发展，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则、《执业医师法》、《护士条例》等相关法律法规及政策要求，结合本院实际，制定本制度。

第二条定义

本制度所称依法执业自查，是指医院依照国家有关医疗卫生法律法规、规章、标准和规范，对自身执业活动进行的定期或不定期检查与评估，旨在及时发现并纠正存在的问题，确保执业行为的合法性、合规性。

第三条适用范围

本制度适用于本院及所属各科室、部门的所有执业活动及其从业人员。

第四条基本原则

依法执业自查工作遵循“全面覆盖、突出重点、客观公正、及时整改、持续改进”的原则。

第二章组织领导与职责分工

第五条组织领导

医院成立依法执业自查工作领导小组，由院长担任组长，分管医疗、护理、院感、质控等工作的副院长任副组长，成员包括医务科、护理部、质控科、院感科、药剂科、设备科、信息科、人事科、财务科、后勤保障科等相关职能科室负责人。

领导小组职责：

（一）审定医院依法执业自查管理制度及年度自查计划；

（二）组织、协调、指导全院范围内的依法执业自查工作；

（三）听取自查工作汇报，研究解决自查中发现的重大问题；

（四）督促落实整改措施，评估整改效果。

第六条日常管理与执行部门

医务科为本院依法执业自查工作的日常管理部门，负责组织实施具体的自查工作，包括计划制定、组织协调、资料汇总、报告撰写、整改跟踪等。各相关职能科室根据职责分工，负责本条线内的依法执业自查具体工作。

第七条科室职责

各临床科室、医技科室、行政职能部门负责人是本科室（部门）依法执业自查的第一责任人，负责组织本科室（部门）人员学习相关法律法规，开展日常自查，及时发现并整改问题，按要求上报自查情况及相关资料。

第三章自查范围与内容

第八条机构资质自查

（一）《医疗机构执业许可证》的有效性、校验情况，是否悬挂在显著位置；

（二）实际执业地点、诊疗科目、服务方式等是否与登记内容一致；

（三）分支机构、延伸点的设置与管理是否符合规定。

第九条人员资质与执业行为自查

（一）医师、护士、药师等各类卫生技术人员的执业资格证书、执业注册证书的有效性；

（二）卫生技术人员是否在注册的执业地点、执业类别、执业范围内从事相应的医疗活动；

（三）进修、实习人员的管理是否规范，是否在带教老师指导下开展工作；

（四）医务人员的聘用是否符合规定，是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况。

第十条医疗技术临床应用自查

（一）医疗技术临床应用是否符合相关管理规范，是否按规定进行备案或审批；

（二）是否存在超范围、超权限开展医疗技术的情况；

（三）新技术、新项目的准入与管理是否规范。

第十一条药品和医疗器械管理自查

（一）药品、医疗器械（含耗材）的采购、验收、储存、养护、调配、使用等环节是否符合规定；

（二）是否使用过期、失效、淘汰的药品和医疗器械；

（三）特殊药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）的管理是否严格执行相关规定；

（四）药品不良反应、医疗器械不良事件的监测、报告制度是否落实。

第十二条医疗质量与安全管理自查

（一）医疗核心制度（如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等）的落实情况；

（二）病历书写与管理是否规范，是否符合《病历书写基本规范》要求；

（三）医疗安全（不良）事件的主动上报、分析、整改情况；

（四）临床路径、单病种质量管理的执行情况。

第十三条医疗文书管理自查

（一）处方、检查申请单、报告单、知情同意书等医疗文书的书写规范性、完整性、及时性；

（二）医疗文书的保存、归档、查阅、复制、销毁等管理是否符合规定。

第十四条院感防控自查

（一）医院感染管理责任制落实情况；

（二）手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理等制度的执行情况；

（三）重点部门（手术室、ICU、新生儿室、检验科、内镜中心等）的院感防控措施落实情况；

（四）多重耐药菌感染的监测与控制措施。

第十五条医疗广告与信息发布自查

（一）发布的医疗广告内容是否真实、合法，是否取得《医疗广告审查证明》；

（二）在互联网等平台发布的医疗信息是否符合规定。

第十六条医疗收费自查

（一）医疗服务价格项目执行情况，是否存在擅自设立收费项目、提高收费标准、重复收费等行为；

（二）收费公示制度落实情况，患者费用查询与解释服务是否到位。

第十七条患者权益保护自查

（一）患者知情同意权、隐私权、选择权等权益的保障措施；

（二）投诉接待与处理机制是否健全，处理是否及时、规范；

（三）医疗纠纷的预防与处理情况。

第十八条消防安全与后勤保障自查

（一）