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医疗机构依法执业自查报告范文(推荐3篇)

第一篇

一、机构基本信息

本机构为××市××区××路××号设置的××××综合门诊部，所有制形式为有限责任公司，法定代表人张××，主要负责人李××，诊疗科目含内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、医学检验科、医学影像科（X线诊断专业、超声诊断专业、心电诊断专业），核定床位20张，牙椅6张，职工总数78人，其中卫生技术人员62人，含执业医师28人、注册护士24人、药师4人、技师6人，行政后勤16人。机构持有《医疗机构执业许可证》正本及副本，登记号PDY×××××××××××××××××，有效期至202×年×月×日，校验周期为每年一次，最近校验日期为202×年×月×日，结论为“合格”。

二、自查组织与流程

1.成立依法执业自查领导小组：由法定代表人任组长，医疗副院长任副组长，成员含医务科、护理部、院感科、质控科、医保办、财务科、信息科、后勤科负责人，共11人。

2.制定《202×年依法执业自查工作方案》，明确自查周期为202×年4月1日至4月30日，分三阶段：科室自查—交叉检查—集中整改。

3.召开动员会2次，培训覆盖率100%，发放《依法执业自查表》78份，回收率100%。

4.邀请区卫生监督所专家现场指导1次，提出改进建议7条，已全部采纳。

三、自查内容与结果

（一）执业资质

1.机构：许可证、副本、诊疗科目、床位、牙椅、公章、牌匾与核准内容一致，无超范围执业。

2.人员：抽查医师28人、护士24人，均持有效执业证书，注册地点与本机构一致；抽查药师4人、技师6人，执业范围符合岗位要求；无助理医师独立执业、无未取得母婴保健技术考核合格证书人员从事计划生育手术现象。

3.设备：大型设备CT、DR、彩超、牙科全景机、全自动生化分析仪、化学发光免疫分析仪均持有《大型医用设备配置许可证》或备案凭证，均在有效期内。

（二）诊疗行为

1.病历：随机抽取202×年1—3月门诊病历300份、住院病历50份，甲级病历率96.2%，未发现伪造、篡改病历；手术知情同意书、输血同意书、特殊检查治疗同意书签字率100%。

2.处方：抽取处方1200张，抗菌药物使用率18.7%，注射剂使用率22.4%，通用名使用率100%，处方合格率98.5%，无超说明书用药、无处方牟取不正当利益现象。

3.手术：一级手术52例、二级手术18例，均符合分级管理要求，术前讨论、审批、记录完整，无擅自开展三、四级手术行为。

4.检验检查：检验科每日室内质控，室间质评成绩合格；影像科诊断报告双签字率100%，无出具虚假报告行为。

（三）药品与器械

1.药品：严格执行《药品管理法》，建立购进、验收、储存、养护、发放、退回、销毁全程记录；麻醉药品、第一类精神药品实行“五专”管理，账物相符率100%；终止妊娠药品实行专人专柜加锁管理；疫苗由区疾控中心统一配送，冷链记录完整。

2.器械：一次性使用无菌医疗器械实行逐批验收、使用后毁形、登记、统一回收；消毒器械持有卫生许可批件，均在有效期内；植入性医疗器械实行追溯管理，条形码粘贴病历率100%。

（四）院感与消毒

1.组织：院感委员会每季度召开一次会议，202×年第一季度会议已召开，形成纪要。

2.监测：对手术室、口腔科、检验科、治疗室、换药室、污物间进行空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、紫外线灯管强度监测，共采样168份，合格率98.2%，不合格2份已复检合格。

3.消毒：口腔手机实行“一人一用一灭菌”，压力蒸汽灭菌器生物监测每周一次，合格率100%；软式内镜消毒记录完整，消毒剂浓度每日监测；医疗废物分类收集，称重记录、暂存时间、交接联单符合要求。

（五）母婴保健与计划生育

1.母婴保健技术服务：持有《母婴保健技术服务执业许可证》，许可项目为终止妊娠、结扎手术，有效期至202×年×月×日；从事相关技术人员8人，均取得《母婴保健技术考核合格证书》。

2.禁止“两非”：B超室张贴“禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠”警示标识，孕妇B超登记本、双人签字、追踪随访记录完整，202×年第一季度孕妇B超628例，未发现“两非”线索。

（六）放射诊疗

1.许可：持有《放射诊疗许可证》，许可项目为X射线CT、DR、牙科全景机，有效期至202×年×月×日。

2.防护：机房设置电离辐射警告标志、工作指示灯、闭门联锁装置；配备个人剂量计42枚，每季度送检，202×年第一季度检测结果均低于国家限值；为受检者配备铅橡胶防护用品，使用登记率100%。

（七）传染病与职业病

1.传染病疫情实行首诊负责制，202×年第一季度报告法定传染病3