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科室医疗质量与安全管理制度

前言

医疗质量与患者安全是科室工作的核心与生命线，直接关系到患者的身心健康与生命安全，也关乎科室的声誉与发展。为进一步规范医疗行为，优化服务流程，提升医疗内涵质量，降低医疗风险，保障医疗安全，特结合本科室实际，制定本制度。本制度旨在为科室全体医务人员提供清晰的行动指南，确保各项医疗活动有章可循、有据可依，共同营造一个安全、高效、优质的医疗环境。

一、组织领导与职责分工

（一）组织架构

科室成立医疗质量与安全管理小组，由科主任担任组长，护士长、副主任医师及高年资主治医师为核心成员。小组负责统筹、协调、监督科室医疗质量与安全管理各项工作的开展与落实。

（二）主要职责

1.科主任职责：对科室医疗质量与安全负总责，审批科室质量与安全管理计划，定期主持召开质量与安全管理会议，督促问题整改，保障必要的资源投入。

2.质量管理小组职责：

*制定和修订科室医疗质量与安全管理相关制度、计划及质量控制指标。

*定期组织开展医疗质量与安全检查、评估与分析，识别潜在风险点。

*负责科室不良事件的收集、汇总、分析、上报及整改措施的跟踪落实。

*组织开展科室人员的质量与安全教育培训，提升全员质量安全意识。

3.各级医务人员职责：严格遵守各项医疗核心制度及科室相关规定，规范执业行为，主动参与质量改进活动，对本科室、本岗位的医疗质量与安全负责。

二、核心制度落实与诊疗规范执行

（一）严格执行医疗核心制度

将首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等核心制度作为日常诊疗工作的基本遵循，确保各项规定落到实处，杜绝形式主义。科室质量管理小组定期对核心制度执行情况进行抽查与督导。

（二）规范诊疗行为

1.严格遵循临床诊疗指南、临床路径及相关技术操作规范，根据患者具体情况制定个体化诊疗方案。

2.合理检查、合理用药、合理治疗，优先选择安全、有效、经济的诊疗方案。加强抗菌药物、精麻药品等特殊药品的规范使用与管理。

3.重视患者知情同意权，重要检查、治疗、手术及可能存在的风险，均应与患者或其授权家属充分沟通，履行书面告知义务。

三、医疗技术临床应用管理

（一）医疗技术准入与授权

严格执行医疗技术临床应用管理办法，科室开展的医疗技术必须是经过医院批准准入的项目。根据医务人员的专业能力、技术水平和职称，进行相应医疗技术的授权与动态管理，严禁超范围、超权限开展技术操作。

（二）新技术、新项目管理

对于拟引进的新技术、新项目，需进行充分的可行性论证、风险评估，并按规定上报医院相关部门审批。开展过程中需严格遵守操作规程，做好全程质量控制与安全监测，并做好资料积累与总结。

四、医疗安全（不良）事件报告与持续改进

（一）不良事件主动上报

建立科室医疗安全（不良）事件上报制度，鼓励医务人员主动、及时、准确上报各类医疗安全（不良）事件及安全隐患。对上报人员予以保护，严禁打击报复。科室对上报事件进行登记、分析，查找根本原因，制定并落实改进措施。

（二）根本原因分析（RCA）与改进

对发生的严重不良事件或具有代表性的不良事件，科室质量管理小组应组织进行根本原因分析，深挖系统及流程漏洞，而非简单追究个人责任。针对分析结果，制定切实可行的改进措施，并跟踪验证改进效果，形成闭环管理。

五、医疗文书质量管理

（一）规范病历书写

严格按照《病历书写基本规范》要求，确保病历书写及时、准确、完整、规范、客观。重点加强运行病历的实时质控，科主任、上级医师应及时审阅下级医师书写的病历，对发现的问题及时纠正。

（二）加强病历质控

科室指定专人负责病历质量管理，定期对归档病历及运行病历进行检查评分，将病历质量与个人绩效考核挂钩。对病历书写中存在的共性问题，组织集体学习讨论，持续改进病历质量。

六、患者安全目标管理

（一）严格执行查对制度

在各项诊疗操作前，特别是涉及患者身份识别、用药、输血、手术部位等关键环节，必须严格执行“双人核对”或“多重核对”制度，确保对正确的患者实施正确的诊疗操作。

（二）防范与减少意外伤害

加强对危重患者、老年患者、儿童患者等高危人群的安全管理，采取有效措施防范跌倒、坠床、压疮、误吸等意外伤害的发生。完善警示标识系统。

（三）加强医患沟通

建立良好的医患沟通机制，尊重患者知情权、选择权和隐私权。对患者及家属提出的疑问耐心解释，及时化解医患矛盾，防范医疗纠纷。

七、科室内部培训与学习

（一）定期业务学习与技能培训

科室每月组织至少一次业务学习，内容包括最新诊疗指南、核心制度解读、典型病例分析、医疗安全警示教育等。定期开展急救技能、操作技能培训与考核，确保医务人员技术过硬。

（二）鼓励继续教育与学术交流

鼓励科室人员参