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规范病历书写及相关试题汇编

引言：病历的基石作用与书写规范的必然性

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情演变、诊疗过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平乃至医院管理水平的直接体现。它承载着医疗信息的传递、医疗决策的依据、医疗纠纷的举证以及医学科研与教学的宝贵素材等多重功能。一份规范、完整、准确的病历，是保障医疗安全、提升医疗质量的基石，也是医务人员专业素养的具体展现。因此，对病历书写进行规范，并通过持续学习与考核来强化这一意识，是每一位医务工作者的基本职责与终身课题。本汇编旨在系统梳理病历书写的核心规范，并辅以相关试题，以期帮助同仁们温故知新，共同提升病历书写的整体水平。

第一部分：规范病历书写的核心要义

一、病历书写的基本要求

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。这“十二字方针”是贯穿病历书写全过程的灵魂。

*客观性：如实记录患者的主诉、现病史、体格检查所见以及各项辅助检查结果，避免主观臆断和推测。

*真实性：所有记录必须来源于临床实践，数据准确无误，签名真实可靠。

*准确性：遣词造句力求精准，医学术语使用规范，避免模糊不清或易产生歧义的表述。

*及时性：病历应在规定时间内完成。例如，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，日常病程记录应根据病情变化及时书写。

*完整性：病历内容应包含所有必要的项目，从患者基本信息到各项检查、诊断、治疗、护理、出院小结等，缺一不可。

*规范性：严格按照卫生部（现国家卫生健康委员会）及所在医疗机构规定的格式、内容和书写要求进行。

二、病历书写的通用规则

1.书写工具与内容：病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的病历应符合规定并及时手写签名。字迹清晰工整，不得潦草、涂改。如需修改，应规范修改，注明修改日期并签名。

2.术语与文字：使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。文字通顺，标点正确，语句完整。

3.时间记录：各项记录均应注明准确时间，采用24小时制和公历年、月、日。

4.签名制度：病历书写人员应在完成记录后亲笔签名，并注明职称。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

5.知情同意：凡需行有创检查、特殊治疗、手术、输血等，均应履行书面知情同意手续，并将相关文书存入病历。

三、常见病历类型及书写要点

（一）住院病历（完整病历）

住院病历是对患者入院期间诊疗全过程的系统记录，其书写要求最为详尽。

1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等，务必准确无误。

2.主诉：是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，高度概括，不超过20个字。

3.现病史：是病历的核心部分。应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过以及目前情况。包括：起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过（应注明检查结果及用药情况，尤其是重要的阳性和阴性结果）、一般情况（发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

4.既往史：包括平素健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。

5.个人史：出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒等）、职业及工作条件、有无冶游史等。

6.婚育史、月经史：女性患者的月经史、婚育史需详细记录。

7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。

8.体格检查：按系统顺序进行，要求全面、细致、准确。不仅要记录阳性体征，重要的阴性体征也应记录。生命体征是必查项目。

9.辅助检查：记录入院前所作的与本病相关的各项检查结果，注明检查日期及机构。

10.初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，作出初步诊断。诊断应按主次顺序排列。

11.诊断依据：列出支持初步诊断的主要依据。

12.鉴别诊断：与主要诊断相鉴别的疾病及其鉴别要点。

13.诊疗计划：包括进一步的检查项目、拟采取的治疗措施（药物、手术、护理等）。

（二）病程记录

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容应包括患者的病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其家属告知的重要事项等。

*首次病程记录：应于患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

*日常病程记录：病危患者应随时记录，每天至少1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录1次。记录要体现病情变