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**市**区人民医院
**市**区人民医院申请院外专家会诊协议书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
住院号:
第(PAGE?)页
诊断：
1.申请会诊原因：
（1）疑难病例，诊断不明；（2）手术难度大，风险高；
（3）患方要求；（4）辅助新技术开展。
2.会诊目的(具体手术名称）：手术等级：
3.邀请专家情况：[邀请专家情况]医院名称：[医院名称]
医生姓名：[医生姓名]专业及职称：[专业及职称]
4.关于费用问题：
由患者承担所有外请专家来院会诊食宿费、交通费、劳务费及其他费用，费用：
由医院承担部分外请专家费用，医院承担费用：[费用1]原因：[原因1]患者承担费用[费用3]原因：[原因3]
由医院承担全部外请专家费用，费用：[费用2]原因：[原因2]
患者及授权人意见：（同意或者不同意）签名：与患者关系：
主管医师：[医师签名]签名日期：2023年06月21日18:16
科室意见：（同意或者不同意）
科主任：[科主任]日期：
医务科意见：（同意或者不同意）
登记员：日期：
注：由医院承担的外院专家会诊费用参照医院【2021】43号文件执行。
患者自费：本协议单一式两份，一份随病历保存，一份放医务科。
医院承担费用：本协议单一式三份，一份随病历保存，一份放医务科，一份放财务科。
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