中医护理病例讨论范文.docxVIP

中医护理病例讨论范文

患者张某，男，65岁，2023年8月12日以“右侧肢体活动不利伴言语謇涩1月余，加重3天”为主诉收入我院中医护理病房。患者1月前晨起时无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，持物不稳，行走需搀扶，伴言语謇涩，吐字不清，无头痛头晕、意识障碍及二便失禁，于外院诊断为“急性脑梗死（左侧基底节区）”，予抗血小板、调脂及康复训练后症状缓解，右侧肢体肌力恢复至3级（MRC分级），可扶拐行走。3天前因情绪激动后上述症状加重，右侧肢体完全不能自主活动，仅能平移，言语謇涩明显，伴口角流涎、纳差、眠浅易醒，大便3日未行，遂来我院求治。

一、入院评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压155/95mmHg（规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd）；身高170cm，体重78kg，BMI27.0kg/m2，属超重；Braden压疮风险评分16分（轻度风险），Morse跌倒风险评分45分（中度风险）。

专科检查：神清，精神倦怠，面色晦暗，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级（上肢近端3级、远端1级，下肢近端2级、远端1级），肌张力略增高，腱反射（++），右侧巴氏征（+）；左侧肢体肌力5级，肌张力正常。语言功能评估：听理解能力正常，表达能力障碍（仅能发出单字，命名、复述困难），构音障碍（含混不清）。

中医四诊：望诊见舌体胖大，边有齿痕，舌苔黄腻，舌底脉络紫暗迂曲；闻诊语言謇涩，喉间偶有痰鸣；问诊诉右侧肢体沉重麻木，活动时自觉灼热感，口干不欲饮，夜间盗汗，纳少（日进食约200g），眠浅（夜间入睡约4小时），大便干如羊矢（3日未行），小便色黄、量可；切诊脉弦滑，右寸关部尤甚，右侧肢体皮肤温度略高于左侧，按压肱二头肌、股四头肌时有抵抗感。

辅助检查：头颅MRI（外院2023年7月10日）示左侧基底节区陈旧性梗死灶，周围可见小片状缺血灶；血脂：总胆固醇6.2mmol/L（↑），低密度脂蛋白3.8mmol/L（↑）；血液流变学：全血高切黏度5.8mPa·s（↑），血浆黏度1.8mPa·s（↑）；糖化血红蛋白6.2%（正常）；颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚伴左侧斑块形成（软斑，大小约5mm×2mm）。

中医辨证：患者年近七旬，肝肾渐亏，肝阳偏亢，复因情志过激，引动肝风，夹痰夹瘀上扰清窍，阻滞经络，发为中风（中经络）。证属痰瘀阻络、肝风内动，病位在脑、肝、脾，病性本虚标实（肝肾阴虚为本，痰瘀风实为标）。

二、护理问题与目标

现存护理问题：

1.躯体活动障碍（与痰瘀阻络、肢体失养有关）

2.语言沟通障碍（与风痰阻络、舌窍不利有关）

3.便秘（与肝阳偏亢、肠道津亏，传导失司有关）

4.睡眠型态紊乱（与痰热内扰、阴阳失调有关）

5.营养失调：低于机体需要量（与脾胃虚弱、纳差有关）

潜在护理问题：

1.压疮（与肢体活动障碍、局部组织受压有关）

2.下肢深静脉血栓（与肢体活动减少、血流缓慢有关）

3.坠积性肺炎（与长期卧床、排痰无力有关）

护理目标：

1.住院14日内右侧肢体肌力提升至3级，能完成床-椅转移；

2.住院7日内建立有效沟通方式，能通过单字+手势表达需求；

3.入院3日内排便通畅，后续维持1-2日/次软便；

4.住院5日内夜间睡眠时长≥6小时，觉醒次数≤1次；

5.住院10日内每日进食量≥300g，体重稳定；

6.住院期间未发生压疮、深静脉血栓及肺炎。

三、中医特色护理措施

（一）躯体活动障碍护理

1.穴位按摩：取患侧合谷、曲池、手三里（上肢）及足三里、阳陵泉、解溪（下肢），每日2次，每次15分钟。操作时采用拇指揉法（频率120次/分），合谷、阳陵泉重点按揉（力度以患者感酸麻胀为度），配合患肢关节被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节各方向运动10次/关节）。

2.中药熏洗：予自拟“通脉活络方”（川芎15g、红花10g、伸筋草20g、透骨草15g、桑枝20g、地龙10g），加水2000ml煮沸后文火煎30分钟，取汁倒入恒温熏洗桶（温度40-45℃），每日1次，每次20分钟（避开皮肤破损处）。熏洗后立即擦干肢体，注意保暖，观察皮肤有无发红、瘙痒等过敏反应（本例未出现）。

3.康复训练：

-良肢位摆放：平卧位时患侧肩下垫软枕（前伸30°），肘、腕关节伸直，掌心向上；患侧下肢膝关节下垫小软枕（微屈15°），踝关节背屈90°（防足下垂）；侧卧位时患侧在上，背部垫枕支撑，下肢屈髋屈膝，下垫软枕。

-主动训练：入院第3日起指导患者进行“Bobath握手”训练（双手交叉，患手拇指在上，用健侧带动患侧上举过头顶，10次/组，3组/日）；第5日起辅助坐起训练（摇高床头至30°→6