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不稳定型心绞痛病例汇报及心得体会

患者张某，男性，58岁，主因“发作性心前区闷痛3天，加重6小时”于2023年8月15日14:30急诊入院。患者3天前晨起快走时突发心前区闷痛，范围约手掌大小，无放射，伴咽部紧缩感，休息5分钟后缓解，未予重视。此后症状反复发作，每日2-3次，多与活动（爬2层楼、快走500米）相关，含服硝酸甘油（自备）可缩短至2-3分钟缓解。6小时前无明显诱因静息状态下出现心前区持续性闷痛，程度较前加重（NRS评分6分），伴出汗、恶心，无呕吐、呼吸困难，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后10分钟缓解不明显，遂由家属送诊。

既往史：高血压病5年，最高血压160/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，未规律监测血压；2型糖尿病3年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑卒中病史；无药物过敏史。个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；饮酒少量（白酒约50ml/周）；饮食偏咸，喜食肥肉。家族史：父亲62岁因“心肌梗死”去世，母亲健在，无特殊病史。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP150/95mmHg（右上肢），SpO?98%（未吸氧）。神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷，无黄染。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查（急诊）：

1.心电图（14:45）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，V4-V6导联T波倒置（与1月前体检心电图对比，ST-T改变为新发）。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（参考值0-25U/L）。

3.血常规：WBC8.5×10?/L，NEUT%72%，Hb135g/L，PLT220×10?/L。

4.凝血功能：PT12.5s（INR1.05），APTT32s，D-二聚体0.3μg/mL（0.5μg/mL）。

5.生化：空腹血糖8.2mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L（LDL-C3.9mmol/L），HDL-C1.1mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L；肝肾功能、电解质未见异常。

初步诊断：不稳定型心绞痛（静息型）；高血压病2级（高危）；2型糖尿病。

危险分层：采用GRACE评分系统评估：年龄58岁（5分），心率88次/分（5分），收缩压150mmHg（0分），血肌酐正常（0分），cTnI升高（20分），Killip分级Ⅰ级（0分），ST段改变（20分），总评分50分，属中高危（1年死亡风险3-8%），需尽早行冠脉介入治疗（24-72小时内）。

治疗过程：

1.急诊处理：立即给予持续心电监护、鼻导管吸氧（2L/min），建立静脉通道；舌下含服硝酸甘油0.5mg（14:50），10分钟后疼痛缓解（NRS评分2分），血压140/90mmHg，心率82次/分。

2.抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服（负荷剂量），随后100mgqd长期维持；氯吡格雷300mg负荷剂量（因患者无替格瑞洛禁忌，考虑经济因素选择氯吡格雷），随后75mgqd维持。

3.抗凝治疗：低分子肝素钠0.4ml（5000IU）皮下注射q12h（根据体重调整剂量，患者体重70kg，符合标准）。

4.调脂稳斑：阿托伐他汀40mgqn（强化降脂，目标LDL-C1.8mmol/L）。

5.控制症状：美托洛尔缓释片23.75mgqd（目标静息心率55-60次/分），逐步滴定至47.5mgqd；单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd改善心肌缺血。

6.控制血压、血糖：氨氯地平维持5mgqd，监测血压波动于130-140/80-90mmHg；加用西格列汀100mgqd（二甲双胍基础上优化血糖），空腹血糖控制在5-7mmol/L，餐后2小时9mmol/L。

冠脉造影（入院后28小时）：经桡动脉路径，左主干未见狭窄，前降支近段50-60%狭窄，血流TIMI3级；回旋支中段40%狭窄；右冠状动脉中段70%狭窄，可见偏心性斑块，无血栓影。结合症状（静息痛）、心电图（下壁导联缺血）及造影结果，右冠状动脉为“罪犯血管”。因狭窄未达70%临界值（指南推荐≥70%且有缺血证据时考虑介入），但患者为中高危人群（GRACE评分50分），且存在糖尿病（加速冠脉病变进展），与患者及家属充分沟通后，决定行右冠状动脉支架植入术（植入1枚药物洗脱支架，直径3.0mm，长度24mm），术后残余狭窄10%，