病史采集与医患沟通负责人王峰30课件讲解.pptxVIP

病史采集与医患沟通负责人：王峰

一概述二病史采集目录三医患沟通五沟通中的伦理四特殊情形下的沟通方法

概述一、临床诊断信息的来源临床诊断信息始于对患者疾病相关信息的系统收集。这些信息主要来源于两个方面：一是通过问诊获得的症状，二是通过体格检查发现的体征

概述二、症状与体征的概念症状：是指患者主观感受到的、不适的异常感受或病态改变，如头痛、头晕、乏力、恶心、心悸、失眠等。是医生通过问诊所获得的信息体征：是指医生通过体格检查（如视、触、叩、听）客观发现的机体异常表现，如皮肤黄染、肺部啰音、心脏杂音、肝脾肿大、神经病理反射等。体征是客观存在的事实，主要通过体格检查来发现和验证

病史采集一、一般项目的内容1.具体内容：一般项目包含患者基本信息，如姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、通信地址、联系电话、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠程度

病史采集一、一般项目的内容2.临床意义年龄：不同年龄组疾病谱不同性别：某些疾病存在性别倾向籍贯与居住地：对于诊断地方病或流行病（如疟疾、肺吸虫病）有重要价值职业：工种和工作环境有助于发现职业病（如矽肺）或与工作相关的疾病

病史采集二、主诉1.概念：主诉是患者就诊的主要原因，是患者最痛苦的症状或体征及其持续时间的概括，是病史采集的焦点，为医生提供疾病线索，是诊断的起始2.价值：主诉作为现病史的高度概括，不仅直接反映疾病的急慢性、部位及严重程度，还深刻指引着诊断的方向

病史采集二、主诉3.书写规范使用症状或体征术语避免使用诊断名称。简明扼要用一两句话概括，通常不超过20个字。主诉应为主要症状及其持续时间

病史采集三、现病史1.起病情况：详细询问患者起病形式为急骤或缓慢，起病环境是安静还是活动/情绪激动时，并精确记录从起病到就诊的患病时间，追溯症状首发时刻2.主要症状：深入挖掘主要症状的特点，包括部位、性质、程度、持续时间及加重/缓解因素，如心绞痛可放射至左肩、左臂，让患者用比喻描述疼痛性质什么是主要症状？主要症状是病人感到最不适、最痛苦，最想优先解决的症状，往往是病人就诊的主要原因。如胸痛、肢体搔痒，哪一个是主要症状？

病史采集三、现病史3.病因与诱因：了解与发病相关的因素和诱因，包括感染、外伤、中毒、过敏等病因，以及气候变化、情绪波动、饮食不洁、劳累等诱因4.病情发展与演变：细致记录主要症状的变化趋势，是持续恶化还是逐渐缓解，并密切关注新症状的出现，以判断病情进展及潜在并发症的可能性

病史采集三、现病史5.伴随症状：详细记录伴随症状，包括有意义的阴性病史，如发热伴咳嗽、咳痰提示呼吸道感染；腹痛伴黄疸提示肝胆疾病，对于疑似某疾病的情况。6.诊治经过：记录患者既往就诊经历、检查项目、诊断结果及治疗方法，评估疗效，并明确治疗目的，以避免重复检查和不必要用药，为当前治疗方案提供依据

病史采集三、现病史7.病程中的一般情况：包括精神、食欲、食量、睡眠、大小便及体力状态，全面评估患者全身状态和疾病影响，恶性肿瘤或慢性消耗性疾病患者

病史采集四、既往史1.具体内容：记录患者过去的健康状况和疾病史，包括体健或多病、传染病史、慢性病史、手术史、外伤史、输血史及过敏史等，全面了解患者的基础健康背景2.记录原则：与现疾病“无关”的疾病按时间顺序简要记录；与现疾病密切相关的，可在现病史中描述。注意避免与现病史混淆。确保病史记录的准确性和完整性

病史采集四、既往史3.系统回顾：每个系统询问2~4个主要症状。如有阳性发现，则深入追问该系统的详细情况；如为阴性，则过渡到下一系统。确保全面覆盖各系统相关症状4.主要系统与询问重点：涵盖咳嗽、咳痰至意识障碍等呼吸系统至神经系统关键症状，肌肉骨骼系统关节肿痛、运动障碍、肌肉萎缩、骨折、腰背痛

病史采集五、个人史1.社会经历：详细记录患者的出生地与久居地，特别关注地方病与流行病区信息；同时记录其教育程度与经济状况，以全面评估其社会背景与健康状况2.职业与工作条件：记录患者的工种、劳动强度及职业环境，特别关注其接触工业毒物（如粉尘、铅、苯）或放射性物质的种类与时间，以评估其职业健康风险3.习惯与嗜好：详细询问患者的吸烟、饮酒史，需量化包年数=每日包数×年数；饮酒类型、量、频度及年限；饮食、睡眠、锻炼习惯；毒品接触史及冶游史

病史采集六、婚姻史婚姻状况是已婚、未婚、离婚或丧偶，结婚年龄的具体年份，配偶的健康状况是否良好，夫妻关系是否和睦，性生活情况是正常还是有障碍

病史采集七、月经史1.月经史：月经史记录需详尽，未绝经者需记录经期、周期及持续时间；绝经者需明确记录绝经年份；并询问经量、颜色、有无血块、痛经及白带情况2.记录方