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影像科疑难病例讨论记录范文

病例讨论记录

时间：2024年3月15日14:30-16:00

地点：XX医院影像科示教室

主持人：李XX（主任医师，影像科主任）

参与人员：王XX（住院医师）、张XX（主治医师）、陈XX（副主任医师）、赵XX（神经外科副主任医师）、刘XX（病理科主治医师）

一、病史摘要

患者张某，男，52岁，已婚，职业为教师。主因“反复头痛伴左侧肢体无力2月余，加重1周”于2024年2月28日收入神经外科。

现病史：患者2月前无明显诱因出现右侧颞部胀痛，呈持续性，程度中等，休息后无缓解，伴左侧上肢持物不稳，未予重视。1月前头痛逐渐加重，伴左侧下肢行走拖曳，就诊于社区医院，查头颅CT提示“右侧顶叶占位性病变”，予脱水（甘露醇）治疗后症状稍缓解。近1周头痛剧烈（VAS评分7分），左侧肢体无力加重（左上肢不能持杯，左下肢需扶行），伴恶心、非喷射性呕吐1次（胃内容物），无发热、抽搐、意识障碍，无言语不清、视力下降，为进一步诊治收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；吸烟史20年（10支/日），已戒3年；饮酒史偶有（白酒约50ml/月）；否认家族性遗传病及肿瘤病史。

体格检查：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP128/76mmHg；神志清楚，言语流利；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；左侧上肢肌力3级（近端）/2级（远端），左侧下肢肌力4级（近端）/3级（远端），右侧肢体肌力5级；左侧肢体肌张力稍增高，右侧正常；左侧巴宾斯基征（+），右侧（-）；深浅感觉检查未见明显异常；颈软，无抵抗。

实验室检查：血常规（2024-02-29）：WBC6.8×10?/L，N62%，Hb135g/L，PLT210×10?/L；血生化：肝肾功能、电解质、血糖正常；肿瘤标志物（CEA、AFP、CA199、CA125、NSE）均阴性；感染指标（CRP3.2mg/L，PCT0.05ng/ml，血沉12mm/h）正常；自身抗体谱（ANA、抗ds-DNA、ANCA）阴性；脑脊液检查（2024-03-01）：压力220mmH?O（正常80-180mmH?O），细胞数5×10?/L（正常0-5×10?/L），蛋白0.55g/L（正常0.15-0.45g/L），糖、氯化物正常，细菌/真菌涂片及培养阴性，结核抗体阴性，未见肿瘤细胞。

二、影像检查资料（附影像图片：CT平扫+增强、MRI平扫+增强+DWI+PWI+MRS）

1.头颅CT（2024-01-20，社区医院）：右侧顶叶见一类圆形混杂密度灶（大小约3.5cm×3.0cm），边界不清，周围见片状低密度水肿带（最大径约4.0cm），右侧侧脑室受压变形，中线结构左偏约0.5cm；增强扫描病灶呈环形强化，壁厚薄不均，内壁欠光整，未见明显壁结节。

2.头颅MRI（2024-03-02，本院）：

-T1WI：右侧顶叶病灶呈低信号，中心区信号更低（坏死？），周围水肿呈低信号；

-T2WI：病灶中心呈高信号（坏死区），周边见等信号环（壁），周围水肿呈高信号；

-FLAIR：病灶中心高信号（与T2WI一致），周边环呈等信号，水肿区高信号（范围较T2WI略缩小）；

-DWI：病灶中心弥散不受限（低信号），周边环呈稍高信号（ADC图呈等信号，提示细胞密度中等）；

-增强扫描：病灶呈厚壁环形强化（壁厚约2-5mm），内壁不光整，可见局部结节样突起（大小约0.8cm×0.6cm），强化程度不均（中心坏死区无强化）；

-PWI（灌注加权成像）：病灶周边强化区rCBV（相对脑血容量）约1.2（正常脑实质rCBV=1.0），略高于正常，中心坏死区rCBV0.5；

-MRS（波谱分析）：病灶周边强化区Cho（胆碱）峰显著升高（Cho/Cr=3.2），NAA（N-乙酰天门冬氨酸）峰明显降低（NAA/Cr=0.5），可见Lip（脂质）峰（位于0.9ppm和1.3ppm），未见Lac（乳酸）峰。

3.胸部+腹部CT（2024-03-03）：双肺纹理清晰，未见结节或占位；肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常；腹膜后未见肿大淋巴结。

三、病例讨论

王XX（住院医师）汇报病史及影像特点：患者为中年男性，亚急性起病，以头痛、左侧肢体无力为主要表现，神经系统定位体征明确（右侧顶叶）；实验室检查无感染、肿瘤、自身免疫性疾病证据；影像显示右侧顶叶环形强化病灶，伴周围水肿及占位效应。需重点鉴别胶质瘤、脑脓肿、转移瘤、淋巴瘤等。

张XX（主治医师）分析鉴别诊断：

1.高级别胶质瘤（WHO3-