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中国卒中肠内营养护理指南

卒中患者因神经功能损伤常伴随吞咽障碍、意识障碍及代谢紊乱，肠内营养（EN）作为首选营养支持方式，其规范实施对改善预后、降低并发症具有关键作用。本指南基于循证医学证据，结合临床实践需求，从营养评估、实施路径、并发症管理及监测调整等方面制定核心内容。

一、营养风险评估与筛查

（一）营养风险筛查

所有卒中患者入院24小时内完成营养风险评估，推荐使用《欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）卒中营养管理指南》推荐的“营养风险筛查2002（NRS-2002）”量表，重点关注以下指标：

1.疾病严重程度：根据卒中类型（缺血性/出血性）、NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）评估，NIHSS≥16分或昏迷患者视为重度应激状态。

2.营养状态：近3个月体重下降＞5%（或1个月内＞2%）、BMI＜18.5kg/m2、血清前白蛋白＜150mg/L或白蛋白＜30g/L提示营养不良风险。

3.年龄因素：≥70岁患者因代谢储备下降，需额外关注。

NRS-2002评分≥3分者需制定个体化营养支持方案；评分＜3分但存在吞咽障碍、意识障碍或预期经口进食不足＞7天者，仍需启动EN。

（二）吞咽功能评估

吞咽障碍是卒中患者EN实施的关键影响因素，推荐采用“洼田饮水试验”联合“电视透视吞咽功能检查（VFSS）”进行分级评估：

-Ⅰ级（正常）：5秒内饮完30ml水无呛咳，可经口自主进食；

-Ⅱ级（轻度障碍）：分2次饮完无呛咳，需调整食物性状（如增稠液体）；

-Ⅲ-Ⅴ级（中重度障碍）：饮水过程中或之后出现呛咳，需短期或长期管饲EN。

（三）胃肠道功能评估

重点监测肠鸣音（正常4-5次/分）、胃残余量（GRV）、排便频率（正常1-2次/天）及性状（布里斯托大便分型3-4型为正常）。存在肠鸣音减弱（＜2次/分）、GRV＞200ml（连续2次）或72小时未排便者，需警惕胃动力障碍或肠梗阻，暂缓EN并排查病因。

二、肠内营养实施时机与途径选择

（一）实施时机

推荐早期肠内营养（EEN）：无EN禁忌证的卒中患者应在发病24-48小时内启动EN。禁忌证包括：

-严重上消化道出血（呕血或黑便，血红蛋白＜70g/L）；

-机械性肠梗阻（腹胀、肠鸣音消失、X线见气液平）；

-严重低灌注（收缩压＜90mmHg且经补液未纠正）；

-意识障碍未稳定（GCS评分＜8分且未气管插管）。

（二）途径选择

根据预期EN时间、吞咽功能及胃肠道动力选择喂养途径：

1.经鼻胃管（NGT）：短期（＜4周）EN首选，适用于胃动力正常、无严重反流风险患者。置管后需通过X线或pH试纸（pH≤5.5）确认位置。

2.经鼻空肠管（NJT）：胃动力障碍（如GRV持续＞200ml）、误吸高风险（如昏迷、反复呛咳）或胃十二指肠梗阻患者首选，需在X线或内镜引导下放置至Treitz韧带以远。

3.经皮内镜下胃造瘘（PEG）/空肠造瘘（PEJ）：预期EN＞4周且无腹腔感染、严重凝血功能障碍者推荐，PEG适用于胃动力正常患者，PEJ适用于胃瘫或反流高风险患者。

4.经口喂养：仅适用于洼田饮水试验Ⅰ-Ⅱ级且经口摄入能量达目标量60%以上者，需联合增稠剂（如淀粉类增稠剂）调整食物性状至糊状或布丁状，避免稀液体。

三、肠内营养配方选择与剂量调整

（一）能量与营养素需求

1.能量需求：采用间接测热法（IC）精准测定，无条件时按静息能量消耗（REE）×活动系数计算，其中：

-REE（男性）=66.5+13.7×体重（kg）+5×身高（cm）-6.8×年龄（岁）；

-REE（女性）=655.1+9.6×体重（kg）+1.8×身高（cm）-4.7×年龄（岁）；

-活动系数：卧床患者1.2，意识清醒可坐起患者1.3。

目标能量为25-30kcal/(kg·d)，合并感染或高热时增加10%-20%。

2.蛋白质需求：1.2-1.5g/(kg·d)（目标量），其中50%为优质蛋白（乳清蛋白、鱼蛋白）。低白蛋白血症（＜30g/L）或神经功能恢复期患者可增至1.5-2.0g/(kg·d)。

3.碳水化合物与脂肪：碳水化合物占总能量50%-60%，推荐低GI（升糖指数）配方（GI≤55）；脂肪占30%-35%，其中ω-3脂肪酸（EPA+DHA）≥2g/d，有助于减轻炎症反应。

（二）配方类型选择

-标准整蛋白配方：适用于胃肠道功能正常或轻度障碍患者（如鼻胃管喂养），渗透压280-320mOsm/L，能量密度1.0-1.5kcal/ml。

-短肽/要素配方：适用于胃动力障碍或吸收功能受损患者（如鼻