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不寐的诊疗方案

一、诊断要点

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重者彻夜不寐，常影响日间社会功能。

（一）临床表现

1.核心症状：入睡困难（入睡时间＞30分钟）、睡眠维持障碍（夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒）、睡眠质量下降（多梦、浅眠）、总睡眠时间减少（＜6小时），上述症状每周至少出现3次，持续时间≥1个月。

2.伴随症状：日间功能损害，包括疲劳或全身不适、注意力/记忆力减退、情绪波动（焦虑、抑郁或易激惹）、日间思睡、工作或学习效率下降、头痛或头晕等。部分患者可伴见心悸、健忘、神疲乏力、纳差、口干、腰膝酸软等症。

（二）辅助检查

1.多导睡眠监测（PSG）：可客观评估睡眠结构，表现为睡眠潜伏期延长（＞30分钟）、觉醒次数增多（＞30次/夜）、慢波睡眠（SWS）减少（＜5%总睡眠时间）、快速眼动睡眠（REM）潜伏期缩短或延长等。

2.心理测评量表：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分＞7分；焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）可辅助判断是否合并焦虑或抑郁状态。

3.实验室检查：甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）、性激素（雌二醇、睾酮）、血常规（排除贫血）、肝肾功能（评估药物耐受性）等，以排除器质性疾病（如甲亢、更年期综合征）继发的不寐。

（三）鉴别诊断

1.生理性失眠：因环境改变（如陌生床榻）、情绪波动（如过度兴奋或悲伤）、饮食失节（如睡前饮浓茶、咖啡）等诱发，去除诱因后可自行缓解，不满足持续时间≥1个月的诊断标准。

2.焦虑症继发失眠：以持续紧张、担心为核心，伴心悸、出汗、震颤等自主神经症状，PSQI中“日间功能障碍”评分显著升高，SAS评分＞50分。

3.抑郁症继发失眠：以情绪低落、兴趣减退为核心，多表现为早醒（比平时早醒2-3小时），醒后难以再入睡，SDS评分＞53分，PSG可见REM睡眠潜伏期缩短。

4.药物性失眠：长期使用中枢兴奋药（如氨茶碱）、抗胆碱能药（如阿托品）或突然停用苯二氮?类药物后出现，有明确用药史，停药或调整剂量后症状改善。

二、辨证论治

不寐病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关，基本病机为阴阳失调、阳不入阴。临床需分虚实：虚证多因心脾两虚、心肾不交、心胆气虚，致心神失养；实证多因肝火扰心、痰热扰心，致心神被扰。

（一）肝火扰心证

辨证要点：不寐多梦，甚则彻夜不眠；急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦而数。

治法：疏肝泻火，镇心安神。

代表方：龙胆泻肝汤加减。

药物组成：龙胆草10g，黄芩12g，栀子10g，泽泻15g，木通6g，车前子（包煎）15g，当归10g，生地15g，柴胡10g，生甘草6g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g。

加减：若胸闷胁胀、善太息，加香附12g、郁金15g以疏肝解郁；若头痛目赤明显，加菊花15g、钩藤（后下）15g以清利头目；若大便秘结，加大黄（后下）6g、枳实10g以通腑泄热。

（二）痰热扰心证

辨证要点：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩；舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化痰，和中安神。

代表方：黄连温胆汤加减。

药物组成：黄连6g，竹茹12g，枳实10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚，炒酸枣仁30g，远志10g。

加减：若痰热较盛、大便秘结，加礞石（先煎）30g、瓜蒌15g以涤痰通腑；若心悸不安，加珍珠母（先煎）30g、龙齿（先煎）20g以重镇安神；若纳呆食少，加神曲15g、莱菔子12g以消食和胃。

（三）心脾两虚证

辨证要点：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华；舌淡，苔薄，脉细无力。

治法：补益心脾，养血安神。

代表方：归脾汤加减。

药物组成：党参15g，黄芪20g，白术12g，茯神15g，酸枣仁30g，龙眼肉15g，木香6g，炙甘草6g，当归12g，远志10g，生姜3片，大枣5枚。

加减：若心血不足较甚，加熟地15g、阿胶（烊化）10g以滋阴养血；若失眠较重，加夜交藤30g、合欢皮15g以增强安神之功；若脘闷纳呆，加陈皮10g、半夏10g以理气和胃。

（四）心肾不交证

辨证要点：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津；男子遗精，女子月经不调；舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴降火，交通心肾。

代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。

药物组成：熟地黄20g，山茱萸15g，山药15g，泽泻12g，丹皮10g，