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住院三级查房制度

住院患者三级查房是医疗机构确保医疗质量、保障患者安全、提升临床诊疗水平的核心制度之一，通过高、中、初级医师分层级、差异化的临床诊疗指导与管理，形成系统、规范的诊疗流程。本制度适用于全院各住院病区（含日间病房），参与查房人员包括主任医师/副主任医师（以下简称“上级医师”）、主治医师（以下简称“中级医师”）、住院医师（含规范化培训医师、实习医师，以下简称“初级医师”），其中实习医师需在带教医师指导下参与查房，不单独执行核心医疗操作。

一、查房组织与职责分工

（一）上级医师查房职责

上级医师（原则上由科室正/副主任或具有高级专业技术职务任职资格的医师担任，科室主任外出时可授权同级医师代行职责）为三级查房的最高层级，负责对本科室疑难、危重、复杂病例进行诊疗决策，对下级医师进行业务指导与教学。具体职责包括：

1.审查初级医师、中级医师对患者病情的判断，重点核查主诉、现病史、阳性体征及阴性排除体征的采集完整性与准确性；

2.分析实验室检查、影像学检查等辅助检查结果的临床意义，结合病情演变判断检查的必要性及时效性，对漏检、重复检查等问题提出改进意见；

3.主持病例讨论，明确诊断依据与鉴别诊断要点，修正或确定最终诊断；

4.制定或调整治疗方案，包括药物选择（需关注药物相互作用、禁忌症、特殊人群用药安全）、手术指征评估（需审核术前准备完善度、风险评估报告）、有创操作适应症（需确认患者知情同意及操作风险预案）；

5.评估患者预后，制定个体化随访计划；

6.结合具体病例进行临床教学，提问下级医师基础理论、诊疗规范及相关学科进展，解答临床疑问；

7.监督医疗核心制度落实情况（如三级查房、疑难病例讨论、会诊、分级护理等），对病历书写质量、医患沟通效果提出改进要求。

（二）中级医师查房职责

中级医师（由取得主治医师资格的医师担任，科室可根据实际情况指定高年资住院医师暂代，但需经科主任批准并备案）为三级查房的中间层级，负责落实上级医师诊疗意见，动态观察病情变化，指导初级医师完成日常诊疗工作。具体职责包括：

1.每日全面检查所管患者病情，重点关注新入院、术后3日内、病情变化（如生命体征波动、症状加重）、特殊治疗（如化疗、血液净化）患者；

2.核对初级医师记录的生命体征、症状体征、辅助检查结果，确认医嘱执行情况（如用药剂量、给药时间、检查预约），对未执行医嘱需查明原因并督促落实；

3.分析24小时内病情变化的诱因（如药物不良反应、护理操作影响、患者依从性差），判断是否需要调整治疗方案并及时向上级医师汇报；

4.指导初级医师完成病历书写，重点审核首次病程记录的鉴别诊断逻辑、日常病程记录的病情分析深度、上级医师查房记录的要点提炼准确性；

5.参与医患沟通，向患者及家属解释病情进展、治疗效果及下一步计划，解答疑问并签署重要知情同意书（如有创操作、特殊检查）；

6.组织本科室低年资医师进行小讲课（每周至少1次），内容涵盖常见病诊疗指南更新、典型病例分析、操作规范等。

（三）初级医师查房职责

初级医师（由取得执业医师资格的住院医师或在培规培医师担任，实习医师需在带教医师监督下参与）为三级查房的基础层级，负责患者日常观察与诊疗信息采集，是三级查房的信息提供者与执行主体。具体职责包括：

1.每日至少完成2次系统查房（晨间查房：7:30-8:30，患者早餐前；晚间查房：17:30-18:30，患者晚餐后），新入院患者、危重患者需增加查房频次（每2小时至少1次）；

2.详细记录患者主诉变化（如疼痛部位/性质/程度、新增症状）、生命体征（体温、血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）、饮食睡眠情况、二便性状及量（重点关注尿量、黑便、腹泻）；

3.进行全面体格检查（新入院患者需完成系统查体，住院患者重点检查阳性体征变化及新增体征），如肺部感染患者需听诊双肺呼吸音、检查有无湿啰音；心力衰竭患者需测量双下肢水肿程度、肝颈静脉回流征；

4.核对当日需完成的辅助检查（如抽血、影像学、内镜），跟踪检查结果并及时汇报（危急值需30分钟内报告带教医师）；

5.执行上级医师、中级医师医嘱，包括开具处方、申请检查、实施基础操作（如静脉穿刺、导尿），操作前需再次核对患者身份及操作部位；

6.完成病历书写，包括首次病程记录（入院8小时内完成）、日常病程记录（至少每日1次，危重患者随时记录）、上级医师查房记录（24小时内整理完成并经上级医师签字确认）；

7.参与医患沟通，向患者及家属说明当日诊疗安排（如检查时间、用药注意事项），发现患者情绪异常（如焦虑、抗拒治疗）及时报告中级医师。

二、查房时间与流程规范

（一）常规查房时间

1.上级