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支气管结节病例书写模板

患者XXX，男性，58岁，汉族，已婚，退休工人，因“间断性咳嗽伴痰中带血1月余，发现右肺结节1周”于2023年10月15日入院。

一、现病史

患者于2023年9月10日无明显诱因出现咳嗽，初为阵发性干咳，无明显昼夜差异，未予重视。9月20日咳嗽加重，咳少量白色黏痰，偶见痰中带鲜红色血丝（约3-5次/日，每次血量少于1mL），无整口咯血，无发热、胸痛及呼吸困难。9月25日就诊于社区卫生服务中心，查血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L；胸部正位片提示“右肺上野可疑高密度影”，予头孢呋辛（0.25gbid）口服抗感染治疗7天，咳嗽稍缓解，但痰中带血症状持续。10月8日至外院行胸部增强CT检查，结果示“右肺上叶尖段实性结节（大小约1.8cm×1.5cm），边缘毛糙，可见短毛刺及分叶征，内部见空泡征，邻近胸膜牵拉，纵隔内未见明显肿大淋巴结”。为进一步明确结节性质，门诊以“右肺结节待查”收入院。自发病以来，患者精神、睡眠可，食欲稍减退，体重近1月下降约2kg（原体重70kg），大小便正常。

二、既往史

2015年诊断“高血压病”，规律口服苯磺酸氨氯地平（5mgqd），血压控制于130-140/80-90mmHg；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认糖尿病、冠心病史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；否认输血史；否认食物及药物过敏史（含青霉素、头孢类）。

三、个人史

生于本地，久居无异地居住史；吸烟40年，20支/日（吸烟指数800包年），未戒；偶饮酒（白酒约50mL/周），已戒3年；职业为车床工人（从业25年），工作环境存在金属粉尘暴露（未规范佩戴防护口罩）；否认放射性物质及有毒化学物质长期接触史；饮食偏咸，无特殊嗜好；作息规律，每日睡眠6-7小时。

四、婚育史

25岁结婚，配偶体健；育有1子1女，均体健；否认婚外性生活史；女性患者需补充月经史（此患者为男性，无相关内容）。

五、家族史

父亲65岁因“肺癌”去世，母亲78岁健在（有“高血压病”史）；弟弟55岁，体健；否认其他家族性遗传病史及肿瘤聚集现象。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；身高172cm，体重68kg，BMI23.1kg/m2；发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；浅表淋巴结：双侧锁骨上、腋窝及颈部未触及肿大淋巴结，左侧颌下可触及1枚淋巴结（大小约0.5cm×0.4cm），质软，活动度可，无压痛。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤右侧上肺稍增强；叩诊呈清音，右肺上叶听诊呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；杵状指（+），双手指甲床无发绀；生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查（入院前及入院后）

1.实验室检查（2023年10月9日外院）：

-血常规：WBC6.5×10?/L，N%58%，L%32%，Hb132g/L，PLT220×10?/L；

-炎症指标：CRP8.5mg/L（正常10），PCT0.05ng/mL（正常0.1）；

-肿瘤标志物：CEA8.2ng/mL（正常5），CYFRA21-14.5ng/mL（正常3.3），NSE15.2ng/mL（正常17），SCC1.2ng/mL（正常1.5）；

-肝肾功能：ALT25U/L，AST28U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；

-凝血功能：PT12.5s（正常11-14），APTT32s（正常25-36），D-二聚体0.2mg/L（正常0.5）；

-结核相关：结核菌素试验（PPD）阴性，T-SPOT.TB（抗原A0，抗原B0）；

-痰病原学：痰涂片未找到抗酸杆菌，痰培养（-）。

2.影像学检查（2023年10月8日外院胸部增强CT）：

右肺上叶尖段（S1）见类圆形实性结节，大小约1.8cm×1.5cm，边缘毛糙，可见短毛刺及分叶征（分叶角约50°），密度不均，内部见小空泡征（直径约