医养结合示范项目工作方案(2025年版).docxVIP

医养结合示范项目工作方案(2025年版)

为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》等文件精神，积极应对人口老龄化趋势，聚焦老年人健康养老服务需求，现就2025年医养结合示范项目实施制定本工作方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，围绕“健康老龄化”目标，统筹医疗资源与养老资源深度融合，强化政府引导、社会参与、科技赋能，构建“预防-治疗-康复-护理-安宁疗护”全周期医养服务链条，切实提升老年人获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

1.需求导向，精准服务。以老年人健康状况、照护需求为核心，分类提供基础型、提升型、定制型服务，避免“一刀切”。

2.资源整合，协同联动。推动医疗机构、养老机构、社区、家庭四方联动，打破部门壁垒，促进信息共享、服务衔接。

3.创新驱动，科技赋能。运用人工智能、物联网等技术，构建智慧医养平台，提升服务效率与质量。

4.多方参与，可持续发展。鼓励社会资本投入，完善多元筹资机制，形成政府、市场、家庭合理分担的成本结构。

（三）工作目标

到2025年底，示范区域内实现：

-医养结合服务覆盖90%以上的社区（村），失能、失智、高龄等重点老年人群服务覆盖率达100%；

-每千名老年人拥有医疗护理床位不低于5张，基层医疗卫生机构与养老机构签约率达100%；

-培育3-5家省级医养结合示范机构，打造2个以上智慧医养服务品牌；

-医养结合专业人才总量较2023年增长30%，护理员持证率达90%以上；

-老年人健康档案电子建档率保持100%，年度健康管理服务率达95%以上。

二、重点任务

（一）构建分层分类医养服务体系

1.基础型服务（面向全体老年人）

以社区卫生服务中心、乡镇卫生院为依托，为65岁以上老年人提供“六个一”服务：建立1份动态电子健康档案、每年1次免费健康体检、每季度1次健康指导、每半年1次用药安全评估、每年1次认知功能初筛、突发健康问题24小时响应。针对高血压、糖尿病等常见慢病患者，纳入家庭医生签约服务，签约团队由1名全科医生、1名护士、1名公卫人员组成，提供“个性化随访+用药调整+生活方式干预”综合管理，确保规范管理率达85%以上。

2.提升型服务（面向半失能、术后康复等老年人）

依托二级及以上医院康复医学科、护理院、社区医养服务中心，开设“短期照护+康复训练”专区。服务内容包括：每日1次康复评估、2次针对性功能训练（如肢体协调、吞咽功能）、3次基础护理（翻身、清洁、营养支持），配套心理疏导与家庭照护者培训。建立“医院-社区-家庭”康复转诊机制，患者出院前3日由原主治医生、康复治疗师、社区护士共同制定延续性康复方案，社区护士每周上门指导2次，家庭照护者参与率达100%。

3.定制型服务（面向失能、失智、终末期老年人）

对经老年综合评估失能等级为中重度（巴氏指数≤60分）的老年人，由医养结合机构或签约医疗机构提供“1+1+1”专属服务包（1名责任医生、1名专业护士、1名照护专员）。服务内容包括：每周2次上门巡诊、每日远程生命体征监测（血压、血糖、血氧）、每月1次压疮风险评估及护理、失智症患者个性化认知训练（如回忆疗法、音乐疗法）。针对终末期老年人，组建由疼痛科医生、营养师、心理咨询师、社工参与的安宁疗护团队，提供症状控制（如镇痛、止呕）、心理支持、哀伤辅导等服务，尊重患者意愿制定“生前预嘱”，确保临终期生活质量。

（二）深化医养资源整合联动

1.机构合作“三化”模式

推动二级医院与养老机构建立“紧密型医养联合体”，实行“人员通、设备通、信息通”：

-人员通：医院选派内科、康复科医生每周固定2天驻点养老机构，养老机构护理员分批到医院轮训（每批次3个月，全年覆盖80%以上护理员）；

-设备通：医院开放检验、影像等检查资源，养老机构设置“绿色通道”，老年人检查结果2小时内反馈；

-信息通：对接双方电子信息系统，实现健康档案、诊疗记录、照护计划实时共享，避免重复评估。

2.社区服务“一站式”平台

在街道（乡镇）层面建设“医养结合服务中心”，整合社区卫生服务站、日间照料中心、老年活动中心功能，设置“健康评估区、康复训练区、照护指导区、文化娱乐区”四大功能板块。每日开放时间不少于10小时，提供“上午健康监测+中午助餐+下午康复活动+晚间家庭照护咨询”全时段服务。引入社会力量运营，通过政府购买服务方式，对开展认知症筛查、失能预防训练等公益性服务给予每场次2000元补贴。

3.智慧医养“一张网”建设

开发