汇报病历模板范文.docxVIP

汇报病历模板范文

患者XXX，男性，45岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便1周”于2023年10月15日收入消化内科。

一、现病史

患者3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性胀痛，以餐后1-2小时为著，偶伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无放射痛及腰背部牵涉痛。自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊20mg/次，1次/日”后症状可缓解，未规律诊疗。近1年来腹痛发作频率增加，约每月2-3次，多因饮食不规律（如进食辛辣、饮酒）或劳累诱发，疼痛性质转为灼痛，持续时间延长至3-4小时，仍以餐后明显，伴胸骨后烧灼感，曾于社区医院查腹部B超未见肝胆胰异常，未行胃镜检查。

1周前患者因商务宴请饮用白酒约150ml后，上腹痛显著加重，呈持续性灼痛，程度较前剧烈（VAS评分6分），反酸、烧心症状频繁，每日发作3-4次，伴纳差（进食量减少约50%），无呕吐、发热、黄疸。3天前患者解黑色成形便2次，每次量约150g，无黏液、脓血及里急后重，便后自觉乏力、头晕，休息后稍缓解，无晕厥、心悸。就诊于当地县医院，查血常规示血红蛋白（Hb）92g/L（参考值130-175g/L），红细胞平均体积（MCV）78fl（82-100fl），红细胞平均血红蛋白量（MCH）26pg（27-34pg）；便潜血试验（+++）；予注射用奥美拉唑钠40mg静脉滴注q12h、复方氯化钠注射液500ml静脉滴注支持治疗，腹痛较前减轻（VAS评分3分），但仍有间断发作，黑便未再出现。为进一步明确病因及治疗，转诊至我院，门诊以“上消化道出血、贫血待查”收入院。

自发病以来，患者精神稍差，睡眠欠安（夜间因腹痛醒1-2次），近1周体重下降约1.5kg，小便正常，无浓茶色尿及泡沫尿。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；5年前因“急性阑尾炎”于当地医院行阑尾切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；青霉素过敏（曾于2018年因上呼吸道感染使用青霉素后出现全身皮疹，予氯雷他定治疗后缓解）；预防接种史随当地。

三、个人史

出生并长期居住于XX省XX市，无疫区、疫水接触史；从事销售工作，近10年因工作需要频繁饮酒（白酒2-3两/日，啤酒2-3瓶/周），近5年吸烟（10支/日）；饮食不规律，常暴饮暴食或空腹饮酒；否认吸毒、冶游史；性格开朗，无重大精神创伤史。

四、婚育史及家族史

已婚，配偶体健；育1子（18岁），体健；否认近亲婚配；父亲（72岁）有“胃溃疡”病史（具体诊疗不详），母亲（68岁）体健；否认家族性肿瘤、遗传性血液系统疾病及代谢性疾病史。

五、体格检查

T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2；发育正常，营养中等，贫血貌（结膜、甲床苍白），神志清楚，自主体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇苍白，口腔黏膜无溃疡；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑突下轻压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查（入院前及入院后）

1.血常规（2023.10.13，当地县医院）：Hb92g/L，RBC3.2×1012/L（4.3-5.8×1012/L），MCV78fl，MCH26pg，MCHC330g/L（316-354g/L），WBC6.8×10?/L（4.0-10.0×10?/L），NEUT%65%（40-75%），PLT260×10?/L（125-350×10?/L）。

2.便常规+潜血（2023.10.13，当地县医院）：颜色黑褐，性状成形，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验（+++）。

3.腹部B超（2023.10.13，当地县医院）：肝实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，腔内未见结石；胰腺形态规则，回声均匀；脾脏大小正常，未见占位；双肾未见异常；腹腔未见游离液性暗区。

4.入院后急查（2023.10.15）：

-血常规：Hb89g/L，RBC3.1×1012/L，MCV77fl，MCH25pg，HCT26%（40-50%），网织红细胞计数1.2%（0.5-1.5%）；

-生化