患者转院告知书.docxVIP

患者转院告知书

患者姓名：张某某性别：女年龄：58岁住院号：20230815007入院日期：2023年8月15日目前所在科室：心血管内科

自入院以来，经系统诊疗及多学科讨论，现基于患者当前病情发展趋势、本院医疗资源局限性及后续治疗需求，需向患者及家属详细说明转院相关事宜，以便充分了解病情现状、转院必要性及可能存在的风险，共同做出合理医疗决策。

一、当前诊疗情况概述

患者因“反复胸闷、气促1月，加重伴夜间阵发性呼吸困难3天”于2023年8月15日收入我院心血管内科。入院时主诉：活动后胸闷、气促明显，步行100米即需休息，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴双下肢轻度水肿；无胸痛、咯血，无发热、咳嗽。既往史：高血压病史10年，最高血压165/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑卒中病史，无吸烟饮酒史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压145/95mmHg（右上肢）；神清，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音，以左侧为著；心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导；腹软，肝肋下2cm可触及，质韧，无压痛，肝颈静脉回流征阳性；双下肢胫前凹陷性水肿（+）。

辅助检查：

-实验室检查：B型钠尿肽（BNP）1850pg/mL（正常参考值＜100pg/mL）；肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白125g/L；血生化：总蛋白62g/L，白蛋白35g/L，谷丙转氨酶32U/L，血肌酐89μmol/L，空腹血糖7.2mmol/L；D-二聚体0.5mg/L（正常＜0.5mg/L）。

-心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T段改变（V4-V6导联ST段压低0.1mV，T波倒置）。

-心脏超声（2023年8月16日）：左心房内径45mm（正常＜35mm），左心室内径60mm（正常＜55mm），室间隔厚度12mm（正常9-11mm），左心室射血分数（LVEF）38%（正常＞50%）；二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（轻度）；左心室壁运动普遍减弱，以侧壁、下壁为著。

-胸部CT（2023年8月17日）：双肺纹理增多、模糊，双肺下叶可见斑片状高密度影，考虑肺淤血；双侧少量胸腔积液；心脏增大，以左心房、左心室为主。

入院诊断：

1.慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能IV级）

2.高血压性心脏病（左心房、左心室扩大，二尖瓣反流（中度））

3.2型糖尿病

4.高血压病3级（很高危）

入院后治疗经过：

-一般治疗：低盐饮食，严格限制液体入量（每日＜1500mL），持续低流量吸氧（2L/min），监测24小时出入量（目标出量＞入量300-500mL）。

-药物治疗：呋塞米注射液20mgivq12h（后调整为40mgivqd，根据尿量调整），螺内酯片20mgqd；沙库巴曲缬沙坦钠片50mgbid（逐渐加量至100mgbid）；美托洛尔缓释片11.875mgqd（逐步滴定）；胰岛素皮下注射控制血糖（门冬胰岛素30注射液早10U、晚8U）；阿托伐他汀钙片20mgqn。

-监测与调整：每日监测体重、血压（目标＜130/80mmHg）、心率（目标55-60次/分）；复查BNP（8月22日：1200pg/mL），LVEF（8月25日心脏超声：40%）；患者症状改善：夜间可平卧，双下肢水肿消退，步行200米无明显气促，但仍存在活动后胸闷、乏力。

二、转院必要性分析

经2周规范治疗，患者心功能较入院时改善（NYHA心功能III级），但仍存在以下问题需进一步处理：

1.二尖瓣反流病因未明：心脏超声提示中度二尖瓣反流，但患者无风湿热病史，无感染性心内膜炎证据（多次血培养阴性），需明确是否为原发性二尖瓣病变（如退行性变）或继发性反流（左心室扩大导致瓣环扩张）。若为原发性病变，可能需外科或介入手术（如二尖瓣修复/置换术、经导管二尖瓣缘对缘修复术（MitraClip））；若为继发性反流，需评估是否需更积极的心室重构治疗或心脏再同步化治疗（CRT）。

2.左心室射血分数改善有限：LVEF虽从38%升至40%，但仍低于正常，提示心肌损伤可能不可逆，需进一步评估心肌存活情况（如核素心肌灌注显像、心脏磁共振），以指导是否可行血运重建（若存在存活心肌）或心脏移植评估。

3.多器官功