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医疗文书检查奖惩制度

为规范医疗文书管理，提升医疗质量与安全，保障患者合法权益，结合《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《处方管理办法》等相关法规要求，现就本院医疗文书检查及奖惩工作制定本制度。本制度适用于全院临床、医技、护理等科室所有医疗文书的书写、归档及质量管理活动，涵盖门（急）诊病历、住院病历（含电子病历）、处方、检查检验报告、护理记录、手术记录、麻醉记录、知情同意书等各类具有法律效力的医疗文件。

一、检查组织与职责分工

（一）医院成立医疗文书质量控制领导小组（以下简称“质控领导小组”），由分管医疗的副院长任组长，医务科、护理部、质控科、信息科负责人为成员，统筹全院医疗文书质量管控工作。主要职责包括：制定年度医疗文书质量目标、审核检查标准、审定重大质量问题处理意见、监督整改措施落实。

（二）设立医疗文书专项检查组（以下简称“检查组”），由医务科、护理部各指派2名专职质控员，临床科室选派1名高年资主治医师（每季度轮换），药剂科选派1名主管药师，共同组成。检查组受质控领导小组直接领导，负责具体实施医疗文书检查、问题汇总、数据统计及整改跟踪。

（三）各临床科室、医技科室设立科室医疗文书质控小组（以下简称“科室质控小组”），由科主任任组长，指定1名主治医师（或以上职称）为质控员，负责本科室医疗文书日常自查、问题整改及质量培训。

二、检查标准与内容

（一）病历书写质量标准

1.住院病历：入院记录须在患者入院后24小时内完成，主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查分析、初步诊断及鉴别诊断内容完整，逻辑清晰；首次病程记录须在入院8小时内完成，包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；日常病程记录根据病情变化及时书写（病危患者至少每日1次，病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少每3日1次），内容须反映病情演变、诊疗措施调整及患者沟通情况；手术记录须由术者在术后24小时内完成，详细记录手术步骤、术中发现、出血量、器械清点等关键信息；出院记录须在患者出院后24小时内完成，包含诊疗经过、出院诊断、出院带药及随访要求。

2.门（急）诊病历：须在接诊后即时完成，记录患者主诉、现病史、阳性体征、辅助检查结果、诊断及处理意见（含用药名称、剂量、疗程），过敏史标注清晰；急诊留观病历须每4小时记录1次病情变化，抢救患者须在抢救结束后6小时内补记完整抢救记录。

3.电子病历：遵循《电子病历应用管理规范（试行）》要求，确保系统操作痕迹可追溯，修改内容保留原记录并标注修改人、修改时间及修改原因；归档病历禁止修改，确需更正的须经质控领导小组审批并留存书面说明。

（二）处方质量标准

1.普通处方：患者信息（姓名、年龄、性别）完整，药品名称规范（通用名优先），剂型、剂量、用法准确，单张处方不超过5种药品（特殊情况需注明理由），西药与中成药分栏书写；处方医师签名清晰可辨，特殊药品（如精麻药品）标注符合《麻醉药品和精神药品管理条例》要求。

2.抗菌药物处方：严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，分级使用规范，Ⅰ类切口手术预防用药时间不超过24小时，特殊使用级抗菌药物须经会诊并在处方中注明依据；门诊原则上不得开具特殊使用级抗菌药物。

（三）护理文书质量标准

1.体温单：眉栏项目填写完整，体温、脉搏、呼吸、血压等数据记录及时、准确，绘制符合规范（如腋温以“×”表示，口温以“●”表示）；出入量记录精确到毫升，24小时总结数据与实际相符。

2.护理记录单：根据护理级别实施动态记录（特级护理每小时1次，一级护理每2小时1次，二级护理每4小时1次，三级护理每日2次），内容须反映患者症状体征变化、护理措施落实（如翻身、用药、管道护理）及健康宣教情况；抢救患者护理记录须与医生抢救记录时间节点一致，补记不超过6小时。

3.手术安全核查表：术前由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、麻醉方式等信息，术中物品清点记录双人核对签名，术后记录患者转运交接情况。

（四）其他医疗文书标准

检查检验报告须在规定时间内出具（如普通血检2小时内，CT报告24小时内，病理报告5个工作日内），结果描述客观，诊断意见明确；知情同意书须由患者（或授权委托人）签署，内容涵盖操作/治疗的目的、风险、替代方案及预后，特殊检查（如内镜、活检）须附示意图或通俗解释；输血记录单须记录血型、交叉配血结果、输血起止时间及输血反应，血袋标签与记录信息一致。

三、检查方式与频率

（一）日常检查：由科室质控小组每日对本科室新生成的医疗文书进行100%自查，重点核查及时性（如入院记录24小时内完成率）、完整性（如知情同意书签署率）及规范性（如处方药品名称书写），填写《科室医疗文书自查记录表》，于次日上午10时前提交至检查组备案。

（二）专项检查：检