医疗行政处罚整改报告.docxVIP

医疗行政处罚整改报告

2023年X月X日，我院收到XX市卫生健康委员会《行政处罚决定书》（XX卫医罚〔2023〕XX号），指出我院在2022年度医疗执业活动中存在三项主要问题：一是部分门诊病历书写不规范，存在诊断依据描述缺失、用药剂量未标注单位等情况（抽查50份病历中12份不符合《病历书写基本规范》要求）；二是康复医学科超出登记的诊疗科目范围开展神经电生理检查（该项目未在《医疗机构执业许可证》诊疗科目中备案）；三是中药房阴凉柜温湿度监控记录不全，部分中药饮片存储环境温度超标（2022年11月至12月期间3次监测显示温度达26℃，超出《药品经营质量管理规范》规定的20℃以下标准）。针对上述问题，我院高度重视，立即成立以院长为组长、分管医疗/药事的副院长为副组长、医务科/药学部/质控科等部门负责人为成员的专项整改工作组，制定《医疗执业行为整改方案》（XX医发〔2023〕XX号），明确整改目标、责任分工、时间节点及验收标准，于2023年X月X日至X月X日开展为期两个月的集中整改，并建立长效管理机制。现将具体整改情况报告如下：

一、针对门诊病历书写不规范问题的整改

（一）问题溯源分析。通过调取2022年1月至12月门诊病历质控记录及医护人员访谈，发现问题主因：一是低年资医师（从业3年内）对《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）理解不深入，尤其对诊断依据需包含主诉、现病史、辅助检查结果等要求掌握不足；二是门诊量较大时（日均接诊量超800人次），医师为缩短患者候诊时间，存在简化记录的惯性操作；三是病历质控小组每月抽查比例仅为5%（50份/月），未覆盖所有临床科室，且质控标准未细化至用药剂量单位标注等细节。

（二）整改措施实施。1.强化培训考核：2023年X月X日，医务科组织全院医师（216人）开展《病历书写规范与法律风险》专题培训，邀请XX市医学会医疗质量控制中心专家授课，重点解读诊断依据逻辑链用药规范四要素（名称、剂量、单位、频次）等内容；培训后次日进行闭卷考核（试题包含10道案例分析题），98%参考人员得分≥85分（未达标4人已安排一对一补训并补考通过）。2.优化质控机制：将门诊病历质控比例提升至15%（150份/月），覆盖内科、外科、中医科等12个门诊量较大科室；制定《门诊病历质控评分表》（修订版），新增用药剂量单位标注诊断与检查结果关联性等12项细化指标（每项扣1-3分，总分低于90分视为不合格）；每月X日召开病历质控分析会，通报不合格病历具体问题（如X月X日内科张XX医师病历诊断依据仅写患者自述疼痛，未引用血常规结果），并与医师绩效挂钩（每份不合格病历扣发当月绩效200元，科室主任连带扣发100元）。3.推行信息化辅助：2023年X月X日上线电子病历智能质控系统，设置诊断依据缺失用药单位漏标等15项自动预警规则；医师开具处方时，系统自动弹出请确认剂量单位是否标注提示框；质控科每日通过系统抓取预警数据，对3次以上触发预警的医师进行提醒谈话（X月共提醒7人次，均已整改）。

（三）整改成效验证。2023年X月至X月，门诊病历抽查合格率从整改前的78%（2022年12月数据）提升至98%（X月抽查150份仅3份不合格，X月抽查150份全部合格）；电子病历系统X月预警次数较X月下降82%（从127次降至23次）；患者投诉中涉及病历内容不清的情况由整改前每月5-8起（2022年数据）降至X月0起、X月1起（已及时沟通解决）。

二、针对康复医学科超范围执业问题的整改

（一）问题核实情况。经核查，康复医学科自2022年3月起开展神经电生理检查（包括肌电图、神经传导速度测定），该项目属于医学影像科诊疗科目下的神经电生理检查技术，而我院《医疗机构执业许可证》登记的诊疗科目为康复医学科（登记号：XX医执证字〔2021〕第XX号），未包含医学影像科相关项目，确属超范围执业。

（二）整改实施步骤。1.立即停止违规诊疗：2023年X月X日下发《关于规范康复医学科诊疗项目的通知》（XX医发〔2023〕XX号），要求康复医学科当日起暂停神经电生理检查；已预约患者由导诊台引导至医学影像科（我院医学影像科已取得该项目执业许可）检查，共分流患者42人次（X月X日至X月X日），未发生患者投诉。2.完善科室资质备案：2023年X月X日向XX市卫生健康委员会提交《增加诊疗科目申请》，申请在康复医学科下增设神经电生理检查技术（依据《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发〔1994〕27号）康复医学科诊疗范围包含康复评定，神经电生理检查属于康复评定技术之一）；同步提交医学影像科与康复医学科的协作方案（明确检查设备共享、报告互认流程），X月X日已获备案通过（备案号：XX卫医备〔2023〕XX号）。3.规范人员资质管理：对开展神经电生理检查的3名医师进行资质核