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理赔医药费委托书

委托人周明，身份证号：32010619850712XXXX，联系电话现居住于南京市鼓楼区中央路210号1栋302室；受托人李芳，身份证号：32010519870305XXXX，联系电话现居住于南京市秦淮区中山南路369号2栋1501室，系委托人配偶。

因委托人于2023年8月15日在南京市玄武区龙蟠路与一辆车牌号为苏A·89XYZ的小型轿车发生道路交通事故（事故认定书编号：宁公交认字[2023]第081501号），导致左肱骨骨折，自2023年8月15日至2023年9月5日在南京市第一医院骨科住院治疗（住院号：202308150098），产生住院医疗费128,650元、门诊复查费4,200元（2023年9月10日、10月15日两次复查）、康复治疗费18,500元（2023年9月10日至2023年12月10日在南京市康复医院进行康复训练），合计医疗费用151,350元。上述费用均由委托人自行垫付，未获任何第三方赔付。

委托人作为投保人于2022年11月1日与中国XX财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称“保险公司”）签订《个人综合意外伤害保险合同》（保单号：PXXA202232010000001234），保险期间自2022年11月2日0时起至2023年11月1日24时止，其中“意外医疗保险责任”保额为300,000元，保险条款约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在二级以上（含二级）医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，扣除100元免赔额后，按90%的比例给付意外医疗保险金”。

现因委托人需持续进行康复治疗，且需定期前往医院复查，无法亲自办理上述保险合同项下的医药费理赔事宜，特委托受托人李芳作为合法代理人，全权处理与本次事故相关的医药费理赔事项。具体委托内容及权限如下：

一、委托事项

受托人受委托人委托，代为办理中国XX财产保险股份有限公司江苏分公司《个人综合意外伤害保险合同》（保单号：PXXA202232010000001234）项下因2023年8月15日道路交通事故导致的医药费理赔事宜，具体包括但不限于：

1.向保险公司提交理赔申请及相关证明材料，包括但不限于：

（1）委托人身份证原件及复印件；

（2）保险合同原件及复印件；

（3）道路交通事故认定书原件及复印件（宁公交认字[2023]第081501号）；

（4）南京市第一医院出具的住院病历（含入院记录、出院记录、手术记录、检查检验报告）、诊断证明书（诊断结论：左肱骨骨折，需住院手术治疗及后续康复）、住院费用清单（含药品、诊疗项目、服务设施费用明细）、住院医疗费发票原件（发票号00123460，金额合计128,650元）；

（5）南京市第一医院门诊复查医疗费发票原件（发票号00123462，金额分别为2,100元、2,100元）及对应的门诊病历；

（6）南京市康复医院出具的康复治疗费用清单（含康复项目、次数、单价明细）、康复治疗费发票原件（发票号00123465，金额合计18,500元）及康复治疗记录；

（7）委托人银行账户信息（开户银行：中国工商银行南京中央路支行，账号：622202430100XXXXXXX）；

（8）保险公司要求补充的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料（如误工证明、护理证明等，若需提供）。

2.与保险公司就理赔事项进行沟通、协商，包括但不限于：

（1）解释事故经过及医疗费用构成，说明各项费用的合理性与必要性（如住院期间的内固定材料费用、手术麻醉费用、康复治疗中的关节松动训练费用等）；

（2）核对保险公司对医疗费用的审核结果（包括是否扣除非医保用药、是否核减不合理费用等），对保险公司提出的异议（如某药品不属于医保范围）进行说明或补充提供医学必要性证明（如主治医师出具的“该药品为治疗骨折必需，虽非医保目录内药品但无替代药品”的书面说明）；

（3）协商确定最终理赔金额，若保险公司拒赔或部分拒赔，受托人有权要求保险公司出具书面拒赔通知书并说明理由。

3.代为签署与理赔相关的法律文件，包括但不限于：

（1）《理赔申请书》《授权委托书》《医疗费用审核确认书》等保险公司要求填写的表格；

（2）若保险公司提出和解方案（如协商赔付金额低于合同约定），受托人有权代表委托人签署《和解协议》，但和解金额需经委托人书面确认后方可生效；

（3）若因理赔争议需通过诉讼或仲裁解决，受托人有权