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医疗药物退换货申请表

申请人基本信息

姓名：________________________（与身份证完全一致）

身份证号：____________________（18位完整号码）

联系电话：____________________（境内手机号需11位，境外号码需注明国家代码）

紧急联系人及电话：____________（与申请人关系明确，如配偶/子女/父母+11位手机号）

联系地址：____________________（精确到门牌号，例：XX省XX市XX区XX街道XX小区X栋X单元X室）

邮政编码：____________________（6位数字）

原购药信息登记

药品通用名称：________________（以药品包装及说明书标注为准，例：阿司匹林肠溶片）

商品名称（如有）：____________（非必填，例：拜阿司匹灵）

药品规格：____________________（标注单位及含量，例：100mg×30片/盒）

生产企业：____________________（药品包装标注的生产厂家全称，例：拜耳医药保健有限公司）

药品批号：____________________（包装上“批号”或“生产批号”字段，例

有效期至：____________________（包装标注的“有效期至”日期，例：2025年12月）

购买数量：____________________（标注单位，例：5盒）

购买时间：____________________（精确到日，例：2023年11月20日14:30）

购买渠道：□实体药店（名称：___________；地址：___________）□医疗机构（名称：___________；科室：___________）□网络平台（名称：___________；店铺名：___________）□其他（需注明：___________）

支付方式：□现金□银行卡（尾号：___________）□第三方支付（平台：___________；账号：___________）

支付凭证号：________________（如电子支付订单号、POS机交易单号等，例：2023112021001210040152235856）

发票/收据号：________________（纸质或电子票据编号，例：No

退换货原因详细说明（请根据实际情况勾选并填写具体内容，勾选后需补充说明，未勾选项无需填写）

□药品质量问题：

（1）包装问题：□外包装破损（描述：___________，如“药盒左侧有5cm×3cm撕裂口，内袋密封贴有撕开痕迹”）；□内包装缺陷（描述：___________，如“铝塑板有3处压痕破损，药片外露”）；□标签信息不符（描述：___________，如“标签标注有效期至2025年12月，但实际药品喷码显示有效期至2024年6月”）。

（2）药品性状异常：□颜色不符（例：标注为白色片，实际为淡黄色）；□气味异常（例：有明显酸腐味，与说明书描述的“微苦”不符）；□质地变化（例：糖衣片表面粘连，分散片遇水不溶解）；□其他（需描述：___________）。

（3）过期或近效期：□购买时已过期（提供购药时药品状态证明，如现场照片）；□购买时为近效期（距有效期不足6个月，例：购买日2023年11月20日，药品有效期至2024年4月10日）。

□用药需求变更：

（1）医生调整处方：经___________医院___________科室___________医生（姓名+医师资格证号：___________）于___________年___________月___________日出具《用药调整说明》（编号：___________），明确患者当前病情无需继续使用该药品，原因为___________（例：“患者血压已控制稳定，需更换为其他降压药”）。

（2）误购/重复购买：□购药时误选（例：原需购买“奥美拉唑肠溶胶囊”，误购“奥美拉唑镁肠溶片”）；□同一疗程内重复购买（例：已购买3盒，医生调整用量后仅需1盒）；□他人代买导致重复（例：家属不知情下再次购买相同药品）。

□药品不良反应：

患者于___________年___________月___________日___________时开始服用该药品，首次服用剂量为___________（例：1片/次），服药后___________小时内出现___________症状（例：皮疹、恶心、头晕），经___________医院___________科室___________医生（姓名+医师资格证号：___________）