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医疗质量安全专项整治台账模板

一、整治基本信息

（一）整治主体：XX医院（全称）

（二）整治周期：202X年X月X日—202X年X月X日（原则上不低于3个月）

（三）覆盖范围：全院各临床科室（内科、外科、妇产科、儿科等）、医技科室（放射科、检验科、超声科等）、职能部门（医务科、护理部、院感科、药学部、设备科等）及所有在岗医务人员（医师、护士、药师、技师、管理人员）

（四）牵头部门：医务科（负责统筹协调）、院感科（负责感染控制专项）、护理部（负责护理质量专项）、药学部（负责药事管理专项）、设备科（负责设备安全专项）

（五）参与人员：医院领导班子成员（院长、分管医疗/护理/院感/药事的副院长）、各科室主任/护士长、质量控制小组成员、患者安全专员、第三方监管专家（可选，需为公立医疗机构或行业协会委派）

二、整治目标与量化指标

（一）总体目标：通过系统性排查与整改，实现医疗质量核心制度落实率100%、医疗安全（不良）事件上报率提升30%、Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%、临床路径入组率≥85%、抗菌药物使用强度≤40DDD、护理文书书写合格率≥98%、急救设备完好率100%、医疗废物规范处置率100%、患者满意度≥90%。

（二）阶段目标：

1.第一阶段（第1-4周）：完成全院各科室自查，建立问题清单（问题数量≥50项，覆盖核心制度执行、操作规范、设备管理等领域）；

2.第二阶段（第5-10周）：完成问题整改率≥80%，重点问题（如手术安全核查缺失、高风险药品管理漏洞）整改率100%；

3.第三阶段（第11-12周）：通过院级复核与外部专家评审，形成长效机制文件（含修订制度5-8项、新增流程3-5项）。

三、重点整治任务清单

（一）医疗质量核心制度落实

1.三级查房制度：检查内容包括主任医师每周查房≥2次、主治医师每日查房≥1次、住院医师早晚查房记录完整性；重点核查危重症患者查房及时性（要求接到报告后30分钟内到达）、查房记录与病程记录一致性（抽查近3个月病历50份，允许≤2处非关键信息偏差）。

2.会诊制度：门诊会诊要求24小时内完成，急诊会诊10分钟内到达；核查会诊单填写规范性（需包含患者基本信息、会诊目的、当前诊疗情况）、会诊意见针对性（避免继续观察等模糊表述）、多学科会诊（MDT）开展率（每月≥2次/科室）。

3.手术安全核查：重点检查三方核查执行率（麻醉医师、手术医师、巡回护士共同确认）、核查内容完整性（患者身份、手术部位、器械敷料清点、患者风险评估）、未执行核查的手术记录（需说明具体原因并经医务科备案）。

4.危急值明确检验/检查危急值项目清单（如血钾＞6.0mmol/L、CT提示颅内出血量＞30ml），核查报告时限（检验危急值30分钟内电话报告，影像危急值1小时内书面报告）、接收记录规范性（需记录报告人、接收人、处理措施）、处理闭环率（要求60分钟内有处置记录）。

（二）护理质量与患者安全

1.分级护理执行：一级护理患者每小时巡视1次，二级护理每2小时巡视1次，三级护理每3小时巡视1次；检查护理记录与巡视实际时间的匹配度（允许±5分钟误差）、基础护理落实情况（包括口腔护理、压疮预防、管道护理）。

2.给药安全管理：核查三查七对执行率（操作前、中、后检查；对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间），高警示药品（如胰岛素、化疗药、抗凝药）单独存放标识率100%，静脉给药配置记录完整性（需包含配置时间、配置人、有效期）。

3.患者身份识别：住院患者使用姓名+住院号双标识，门诊患者使用姓名+身份证号后6位；检查腕带佩戴率（住院患者100%）、无名氏患者身份标识特殊流程执行情况（需记录体貌特征、发现地点、接诊时间）。

4.急救技能与设备：抽查护士心肺复苏（CPR）操作（要求胸外按压深度5-6cm、频率100-120次/分、人工呼吸比30:2）、除颤仪使用（电极片位置、能量选择）；急救车药品完好率（无过期、无缺失）、设备功能状态（除颤仪、呼吸机开机自检正常）。

（三）医院感染控制

1.手卫生管理：重点部门（ICU、手术室、产房、新生儿科）手卫生依从性≥95%，其他科室≥90%；检查手消液配置（浓度70%-80%乙醇）、干手设施（非接触式或一次性纸巾）、手卫生培训记录（每季度≥1次）。

2.消毒隔离措施：治疗车分区管理（清洁区、污染区标识清晰）、诊疗器械清洗消毒流程（接触皮肤黏膜的器械采用中水平消毒，进入人体无菌组织的器械灭菌）、空气消毒记录（手术室每日清洁后紫外线消毒≥1小时，记录累计时间）。

3.医疗废物管理：分类收集率100%（感染性废物黄色袋、病理性废物专用容器、锐器盒封闭前不超过3/4）、暂存点管理（每日清运，台账记录重量、去向、接收人）、工作人员防护（穿工作服、戴手套、必要时戴口罩）。

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