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医疗质量与安全专题会议制度

为健全医疗质量与安全管理体系，规范医疗质量与安全问题的系统性讨论、分析及改进流程，确保医疗服务全流程风险可控、质量可溯、安全可防，特制定本制度。本制度适用于医院全体临床、医技、药学、护理及相关职能部门，涵盖门急诊、住院、手术、检查检验、药事管理、患者转运、病历管理等医疗服务全环节，聚焦医疗核心制度落实、高风险操作管控、不良事件根因分析、质量指标动态监测等关键领域。

一、会议定位与目标

医疗质量与安全专题会议（以下简称“专题会议”）是医院医疗质量与安全管理的核心决策平台，以“问题导向、闭环管理、持续改进”为原则，通过多学科协作分析医疗质量与安全现存问题及潜在风险，制定针对性改进措施，推动医疗质量安全管理从“事后处理”向“事前预防”“事中控制”转型。会议核心目标包括：1.确保《医疗质量安全核心制度要点》《患者安全目标》等国家及行业规范在院内有效落实；2.解决跨科室、跨部门的医疗质量安全共性问题；3.对重大医疗风险事件、反复发生的同类不良事件实施根因分析（RCA）并制定系统性改进方案；4.跟踪评估质量改进措施的执行效果，形成“发现问题-分析问题-解决问题-效果评价”的完整闭环。

二、组织架构与职责分工

（一）决策主体：由院长或分管医疗的副院长担任会议最高决策者，统筹会议议程、重大事项决策及资源调配。院长未参会时，由分管副院长代行决策职责。

（二）管理主体：医院质量与安全管理委员会（以下简称“质安委”）为专题会议的常设管理机构，负责会议组织、议题审核、过程监督及整改跟踪。质安委办公室（设在医务部）承担会议日常事务，包括议题征集、材料汇总、会议通知、纪要整理及整改台账管理。

（三）参与主体：根据议题内容，参会人员分为固定成员与特邀成员。固定成员包括医务部、护理部、质控科、院感科、药学部、信息中心、门诊部、急诊科等职能部门负责人，各临床科室主任（或医疗组长）；特邀成员包括患者安全管理员、临床药师、院感专职人员、病案质控员、法律顾问及外部专家（如必要时）。涉及护理质量专项议题时，护理部负责组织护理单元代表参会；涉及院感防控议题时，院感科负责协调相关科室院感兼职人员参会。

三、会议频次与形式

（一）常规会议：每月最后一周召开，原则上为固定时间（如每月28日14:00-17:00），遇节假日顺延。常规会议重点讨论当月医疗质量安全指标监测结果、不良事件汇总分析、核心制度执行抽查问题及上月整改措施落实情况。

（二）临时会议：出现以下情形时，由质安委办公室或相关科室提请，经分管副院长批准后7个工作日内召开：1.发生Ⅰ级（警告事件）或Ⅱ级（不良后果事件）医疗安全事件（参照国家卫生健康委《医疗质量安全事件报告暂行规定》）；2.单月同一科室发生3例及以上同类Ⅲ级（未造成后果事件）或Ⅳ级（隐患事件）不良事件；3.上级卫生行政部门检查反馈重大问题需立即整改；4.新技术、新项目开展过程中出现重大风险（如严重并发症发生率超过预期值20%）；5.患者投诉集中反映某类医疗服务问题（如连续5例投诉涉及手术知情同意不充分）。

（三）会议形式：以现场会议为主，鼓励使用信息化手段（如远程视频会议系统）保障因值班、外出学习等原因无法现场参会人员的参与权。多学科联合会议（如手术安全、危急值管理、患者身份识别等专项会议）可采用“主会场+分会场”模式，确保相关环节责任人同步参与讨论。

四、议题范围与筛选标准

（一）必选议题：1.医疗质量核心指标分析：包括门急诊诊断符合率、住院患者抢救成功率、手术安全核查率、病历书写合格率（重点检查运行病历缺陷率、归档病历甲级率）、危急值处置及时率、医院感染发生率（重点监控导管相关血流感染、手术部位感染等）、药占比及抗菌药物使用强度等；2.不良事件分析：涵盖医疗、护理、药事、检验、设备等全类别事件，需按等级（Ⅰ-Ⅳ级）、科室、类型（如给药错误、跌倒/坠床、标本错误）分类统计，对重复发生的Ⅲ级及以上事件进行根因分析；3.核心制度执行情况：重点检查三级查房、会诊、分级护理、围手术期管理、临床用血、危急值报告等制度的落实情况，通报行政查房、质控检查中发现的问题（如未按规范完成术前讨论、会诊延迟超过规定时限）；4.患者安全目标落实：包括身份识别（腕带使用、双人核对）、手术安全（“三步核查”）、用药安全（高警示药品管理、核对流程）、管路安全（标识规范、风险评估）等目标的执行偏差及改进需求。

（二）可选议题：由科室或职能部门提出，经质安委办公室审核后纳入会议议程，包括但不限于：1.新技术、新项目风险评估：提交项目开展以来的并发症发生情况、患者满意度及潜在风险点分析报告；2.投诉纠纷案例复盘：选取具有代表性的投诉案例（如沟通不足导致的投诉、服务流程繁琐引发的不满），分析医患沟通、服务流程、告知义务等方